原创： 可爱的你  儿科时间

发热是儿科最常见的门/急诊就诊原因。小儿发热不退，不仅家长焦虑，儿科医师也会感到焦虑。特别是目前的医疗环境，家长们的「发热恐怖症」给儿科医师们造成了极大的困惑：

话题讨论：如何应对发热恐怖症？

早在 20 世纪 80 年代，SCHMITT 将家长对儿童发热过度焦虑甚至恐惧定义为发热恐怖症（fever phobia），并提出以下 9 条标准：

1).恐惧发热导致脑损伤或死亡；
2).体温＜38℃ 用退热药；
3).体温＜39℃ 予以擦浴；
4).未测量体温给予退热药；
5).给退热药剂量过大；
6).给退热药间隔过短；
7).唤醒熟睡的孩子喂退热药；
8).除了发热外没有其他任何疾病表现时 24 h 内反复咨询医生；
9).反复测量体温。

面对家长的「发热恐怖症」，儿科专家@王建忠用 4 个字总结了应对小儿发热的处理方法，可供借鉴：

笔者认为，要达到这个水准，需要具备丰富的临床经验和沟通能力，否则，对于有「发热恐惧症」的患儿家长也只有任其反复就医了。

作为医务人员，除了需要提升自身的诊疗水平，还要多向患儿家长普及正确对待发热的科普知识，教会家长及时识别患儿病情严重程度，这样才能得到患儿家长的信任和配合。

发热诊断：需要完善哪些辅助检查？

遇到发热的患儿，比起单纯控制体温，临床医师更重要的是明确发热的病因，做好必要的检验和检查。

第一种：＜3 个月内患儿，以下项目是必查的


1. 观察和记录体温、心率和呼吸频率；

2. 进行血常规、血培养和 CRP（C 反应蛋白）检查；

3. 对于有呼吸道症状和体征者需要行 X 线胸片检查；

4. 尿常规用于排除泌尿系感染；

5. 腹泻行大便常规及培养；

6. 如果新生儿或患儿一般情况不佳，白细胞 ＜5 × 10*9/L 或 ＞15 × 10*9/L 时，应在使用抗菌药物之前先进行腰穿检查；

7. 新生儿或早产儿可进行 PCT 降钙素原检查确定是否感染。


第二种：＞3 个月的患儿，推荐按照以下流程进行检查


1. 发热风险分级为绿色时（参考下表 1）：进行尿常规，临床体征检查及系统评估；

2. 发热风险分级为黄色时：进行尿液检查、查血（血常规、CRP 和血培养），1 岁以下患儿进行腰椎穿刺和 X 线胸片（体温高于 ≥ 39.0℃，白细胞＞ 20 × 10*9/L）；

3. 发热风险为红色时：需要进行全血检查、CRP、血培养及尿液检查，同时可考虑行腰穿、X 线胸片、血电解质检查和血气分析。


附表 1  NICE 交通灯系统

备注：由 NICE 发布的交通灯系统用于评估发热患儿是否具有严重疾病的风险因素。其中「红色」症状提示患儿存在高危风险。医务人员可根据交通灯系统的临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性，并做好相应的处理。CRT 指毛细血管再充盈时间。

患儿评估：家长如何配合？

下面几个发热知识点，可帮助家长了解发热相关知识，在一定程度上可减少发热患儿反复就医的次数：

1. 发热是机体对抗病原体的一种方式，对疾病恢复有帮助；

2. 退热是改善患儿舒适度而非治疗疾病；

3. 感染性发热一般不会超过 42℃；

4. 没有证据证明 40～42℃ 的体温会对机体组织产生明显伤害；

5. 没有充分证据证明提早退热可预防热性惊厥；

6. 由于高热会增加患儿脱水及不适的机会，应适当使用退热药改善患儿舒适度，也可减轻家长恐惧心理，当体温＞38.5℃ 可使用退热药；

7. 发热在 38.5～39.0℃ 时，如患儿四肢冰凉说明体表毛细血管收缩，体温处在上升阶段，患儿常有畏寒不适甚至寒颤，使用退热药可改善舒适度；如四肢温暖则说明已达体温调定点，体温再上升幅度较小，如未达 39℃，可不用退热药；

8. 根据热退时儿童嬉戏状况和婴儿自主微笑，可作为判断儿童精神状况良好的指标。


以下情况需要家长积极干预或带患儿上医院就诊：

1. 当＜3 个月的婴儿体温 ≥ 38℃ 时，有可能预示着严重疾病；

2. 体温超过 39℃，经对乙酰氨基酚或布洛芬治疗 2 个小时后仍不退热；

3. 随着发热天数的增加，可能会并发细菌感染，当发热＞3 天时应及时就诊；

4. 如果每日使用退热药 ≥ 4 次，提示热降完全依靠退热药，可能是严重疾病的信号；

5. 出现脱水症状，如换尿不湿的次数减少或者小便次数减少；

6. 行为发生改变，如不爱玩耍，很少说话，没有食欲，对周围事物漠不关心等；

7. 患儿出现抽搐；

8. 注射疫苗后体温＞39℃，发热时间＞24 小时，需要判断是否因疫苗反应引起的。


提醒：一旦出现家长自己判断不了的情况或者家长认为是异样的情况，请及时就医以减少遗漏严重疾病。


下面的儿童发热家长评价表（表 2），有助于家长对 3 个月～5 岁的儿童急性发热进行评估，减少不必要的就诊。符合以下 A­-E 中的 5 个条件之一时即请就诊。


表 2   儿童发热家长评价表


A
服用退热药后 1 小时，体温 ≥ 39.0℃

B
热退后儿童生活状况与平时不一样（包括易激惹、嗜睡、无力、呼吸增快或减慢、面色苍白或青紫、对父母及外界反应等）

C
体温 ≥ 39. 0 ℃，24 h 内 ≥ 4 次

D
72 h 后体温仍 ≥ 39.0℃

E
家长认为出现需要就诊的事件

备注
其中生活状况是指饮食、生活规律情况，较大儿童玩耍嬉戏情况、婴儿自主微笑情况。


五问五答：小儿发热怎么办？


1. 测体温选择那一种体温计？

推荐新生儿采用腋下电子体温计测体温；1 个月至 5 岁儿童可采用腋下电子测温计或红外线耳温仪测温。

提醒：0～5 岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。如果上医院就诊时，建议随身携带体温计，既方便测量，又减少交叉感染的机会。


2. 如何选择退烧药？

常用的退烧药有两类：对乙酰氨基酚和布洛芬。


3 个月以上的患儿：可以用对乙酰氨基酚；
6 个月以上的患儿：可以用布洛芬，也可以用对乙酰氨基酚；
3 个月以下的患儿：需要及时就医，并在医生指导下用药。

提醒：相对于布洛芬而言，对乙酰氨基酚的安全性更高一些。布洛芬退烧作用比较强，退热同时可能会导致大量出汗，不适用于有脱水症状的患儿；布洛芬可能会诱发哮喘，有哮喘史的患儿应慎用；布洛芬通过肾脏排泄，肾功能不好的患儿也要慎用。

3. 可以交替应用退烧药吗？

建议病程中只用一种退烧药，不推荐联合用药或交替用药。

除非在使用某一种退烧药无效时，才考虑换用另一种退烧药，或考虑两药交替使用。

提醒：如果非要两药交替使用时，务必告知家长做好用药记录，避免用药错误。


4. 能否应用物理降温？

患儿高热时建议先服退烧药，如果患儿对退烧药过敏，或者不能耐受，可以优先选用温水擦浴。如果发热让患儿极度不适，或者出现呕吐，可以配合使用温水擦浴。

提醒：酒精可能引起宝宝皮肤过敏，也有可能经皮肤或呼吸道吸收而造成中毒，应禁止酒精擦浴。


5. 应用时退烧药时还要注意什么？

§   使用退烧药之前需仔细阅读药品说明书，并遵医嘱执行；

§   选择退烧药类型时根据宝宝的月龄；

§   应用退烧药剂量时，按宝宝的体重计算，而不是按宝宝的年龄；

§   口服退热药一般可 4～6 小时/次，对乙酰氨基酚最多 5 次/日，布洛芬最多 4 次/日；

§   尽量饭后服用，不宜空腹给药，以避免药物对胃肠道造成刺激引起恶心、呕吐；

§   服用时应多饮水，及时补充电解质（可用口服补液盐）。