2018-08-01

对于那些有转为慢性可能的急性肝炎，如果能在急性阶段通过自身免疫和医学治疗手段阻断它向慢性转化，预后会好得多，后续治疗难度也会小得多。

作者：黄兆伟（消化内科主治医师）

我国是肝病大国。说起肝病，很多人会谈乙肝等慢性肝炎而色变。诚然，肝硬化、肝癌等严重疾病多是由慢性肝炎迁延而来，但急性肝炎其实也不可小视。对于那些有转为慢性可能的急性肝炎，如果能在急性阶段通过自身免疫和医学治疗手段阻断它向慢性转化，预后会好得多，后续治疗难度也会小得多。

急性肝炎按照病因来区分，大致可以分为病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎等。其中，病毒性肝炎最为常见，它是一种由肝炎病毒引起肝脏损害的全身性传染性疾病。常见的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊型这5种。甲型、戊型肝炎多为急性起病，预后良好，乙型、丙型、丁型肝炎预后相对较差，部分患者可转变为慢性肝炎，甚至发生肝硬化和原发性肝癌。今天，我们就来简单说说这几种急性病毒性肝炎。

甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肝脏炎症，病程较急骤，但预后良好。它主要经粪-口途径传播，由患者粪便和血液中的病毒污染饮水及食物，再经口进入健康人群的胃肠道而起病。

甲肝呈全球性分布，由于是粪-口传播，卫生条件差的地区感染率更高，少年儿童感染率比成人高。1988年上海曾因居民食用被HAV污染的毛蚶，出现我国历史上最大规模的一次甲肝爆发流行，患者多达31万人。

4.jpg

甲型肝炎通常是因摄入受污染的食物造成，比如毛蚶（图片来源：图虫创意）

急性甲肝临床表现的阶段性非常明显：在黄疸前期，患者起病急骤，出现畏寒、发热、乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、肝区疼痛等，尿色逐渐加深至浓茶状；到了黄疸期，上述症状会有所好转，但尿色继续加深，同时皮肤巩膜出现黄染，肝脏肿大；在恢复期，黄疸逐渐消退，症状也慢慢消失，生化指标逐渐恢复正常。

甲肝属于自限性疾病，没有特效药物，也无须特殊治疗，只有明显肝功能异常的患者需要用一些保肝药。甲肝预后良好，通常在2-4个月内恢复，病死率极低，也不会转为慢性。

目前甲型肝炎灭活和减毒疫苗已经在国内生产和推广。在高发地区对高危人群接种疫苗，并辅以饭前便后洗手，加强食品、水源和粪便的卫生管理等措施，可以有效控制甲肝流行。

乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎可能是大家最耳熟能详的肝炎了，它是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝脏疾病，是严重危害人类健康的传染病，全球约20亿人感染或曾感染HBV，我国乙肝表面抗原阳性者一度超过1亿人。

未经免疫的人群对乙型肝炎普遍易感，常导致慢性感染，最终引发肝硬化和肝癌。急慢性乙肝患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源。乙肝病毒主要通过血液和血液制品、母婴、破损的皮肤黏膜以及性传播，不经呼吸道和消化道传播。

急性乙肝的症状和甲型肝炎相似，成年患者多为自限性，能在半年内自愈，儿童则大多发展成慢性病毒携带者或慢性乙肝患者。

急性乙型肝炎大多能自愈，只需让患者适当休息、平衡饮食，一般不用药物治疗。只有临床症状明显的，才适当给予保肝、降酶、退黄等对症治疗，少数病毒载量高的患者需要抗病毒治疗。乙肝一旦转为慢性，就存在发生肝硬化和肝癌的风险，因此早期预防很重要。

1.jpg

新生儿出生后需要尽快接种乙肝疫苗（图片来源：123RF图库）

预防HBV感染最有效的方法是接种乙肝疫苗。乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿和婴幼儿、15岁以下未免疫人群和职业高危人群（医护人员、幼托工作人员、频繁接触血液人员等），其中新生儿要求在出生24小时内接种乙肝疫苗，越早越好。接种疫苗并产生保护性抗体后，保护效果至少可达12年，但在高危人群，这个时间可能有所缩短，因此隔几年检测一次抗HBs还是很有必要，如果抗体滴度小于10U/L，就需要进行加强免疫。

丙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎主要通过血液、性接触、母婴传播和医源性传播（医疗器械、针头、拔牙、文身、文眉等），易感的高危人群有输血者、血液透析者、HIV感染者、静脉吸毒者、医护人员和丙肝患者的家属等，HCV-RNA阳性的孕妇也有大约10%的概率将病毒传播给新生儿。

急性丙型肝炎多数起病缓慢，仅有轻度消化道症状如发热、乏力、食欲不振等，伴转氨酶升高，多数患者无黄疸，少数患者有轻到中度黄疸。

急性丙肝患者仅有大约15%有自限性，另外85%的患者不能自行清除病毒而进入慢性持续性感染，这个比例远高于急性乙型肝炎。转为慢性的患者中约有25%-35%会缓慢发展成终末期肝病，其中一部分人会发展成肝细胞癌。因此丙肝被称为"沉默的狙击手"，即使是急性，症状也不明显，而当意识到它的存在时，很可能已被它一击倒地。据2016年发表在Europe PMC数据库的一项研究显示，丙肝感染已成为中国仅次于乙肝的第二大常见肝癌诱因。

虽然早期抗病毒治疗可以阻断一部分急性患者向慢性发展，但目前还没有有效的丙型肝炎预防性疫苗，最有效的预防措施是严格筛选献血者，并在消毒和无菌条件符合标准的医疗机构进行安全可靠的有创操作。

2.jpg

目前丙肝已经可以通过药物进行治疗（图片来源：123RF图库）

但值得庆幸的是，目前丙肝能够通过药物进行治疗。在经历了曲折反复的丙肝治疗之路后，2011年，DAA方案的横空出世使人们可以直接消灭丙肝病毒，2015年，非索布韦和达卡他韦两种新药问世，药性温和，副作用小。根据世界卫生组织的数据，现有的DAA抗病毒药物对早期丙肝患者治愈率超过95%，8-12周基本可以治愈。2017年，国家药监局批准多款DAA药物在我国上市。

丁型病毒性肝炎

丁型肝炎病毒（HDV）是缺陷型病毒，不能独立进行复制和传播，需要借助乙型肝炎病毒（HBV）为它提供外膜蛋白，因此HDV感染常与HBV感染同时发生或者继发于HBV感染。

丁型肝炎的很多方面和乙型肝炎相似。

首先，丁型肝炎的传播方式为输血和血制品、性、母婴传播，和乙型肝炎相同。

6.jpg

不安全的输血可能导致感染丁型肝炎和乙型肝炎（图片来源：图虫创意）

丁型肝炎的易感人群也和乙型肝炎相同，如果这些人群已经感染了HBV，那么就为HDV的复制提供了有利条件，易感性更上一层楼。如果HDV和HBV感染同时发生，称之为"同时感染"，可以发生肝功能损害和转氨酶升高，但病程一般较短，预后良好；如果HDV感染继发于HBV感染，称之为"重叠感染"，转氨酶升高可持续数月，有时病情较重，后期容易发展成慢性肝炎甚至肝硬化。近年研究还发现丁型肝炎可能与原发性肝癌存在相关性。

HDV与HBV感染导致的急性肝炎多数是自限性的，无须特殊治疗。

由于HDV的感染必须有HBV协助，因此预防乙型肝炎的措施可以照搬用来预防丁型肝炎，如加强血液制品筛查，广泛接种HBV疫苗等。

戊型病毒性肝炎

戊型病毒性肝炎以粪-口途径传播为主，多数由于饮用被患者粪便污染的水源引起，1986年-1988年新疆曾发生世界上迄今为止最大的一次戊型肝炎水源性爆发流行，患者多达12万人，流行时间近2年。

戊型肝炎病毒（HEV）毒力较强，人群普遍易感，尤其是青壮年发病率更高。

戊型肝炎的临床表现和甲肝极为相似，但有5%左右会发展成重型戊型肝炎，发病初期类似急性黄疸性肝炎，但病情进展迅速，很快出现急性重型肝炎的表现，病情严重，预后很差，这个情况常出现在妊娠、高龄及合并有HBV感染的患者上，尤其是患戊型肝炎的孕妇，极易发生重型肝炎威胁生命。

戊型肝炎的治疗和甲型肝炎类似，以对症支持治疗为主。

目前戊型肝炎尚无疫苗可用，主要还是靠注意环境及食品卫生，切断传播途径来预防。