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什么是“磨玻璃结节”,该怎么处理

阅读6880 2018-04-14
苏奕亮
苏奕亮 原创
呼吸内科 主任医师 上海市同仁医院

近年来,随着胸部CT检查,尤其是低剂量薄层CT筛查项目的广泛开展,越来越多的无症状肺部磨玻璃结节被发现。其发病特点包括:以东亚裔人群最为常见,非吸烟为主的人群,女性患者,低龄化表现。

2011年,肺腺癌新分类将肺腺癌分为:浸润前病变、微浸润腺癌以及浸润性腺癌。浸润前病变分为不典型腺瘤样增生和原位腺癌。下面我将对原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌做分别讨论。

原位腺癌

原位腺癌典型的影像学表现为直径大于5mm且小于30mm的纯磨玻璃结节。纯磨玻璃结节,是指CT肺窗上的局灶性磨玻璃样阴影,且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分。原位腺癌需要与不典型腺瘤样增生和微浸润腺癌进行鉴别。小于5mm的纯磨玻璃结节通常为不典型腺瘤样增生,若纯磨玻璃结节最大径为2-5mm,其为不典型腺瘤样增生的可能性约为97%。若纯磨玻璃结节≥6.5mm、边界完整,或CT上出现血管形态改变,或出现空泡征,则不典型腺瘤样增生可能性较小。原位腺癌还需与微浸润腺癌鉴别,若磨玻璃结节出现分叶征、胸膜牵拉、支气管充气征,通常提示微浸润腺癌。

对首次发现的疑似原位腺癌的磨玻璃结节应进行定期随访。推荐在结节首次发现后的3个月进行首次的薄层CT平扫检查;若患者首次CT检查层厚大约3mm,建议在1月后复查薄层CT平扫以获得结节的基线资料,然后3个月后再次复查薄层CT平扫观察结节的变化情况。

随访过程中,若结节明显缩小,考虑良性病变可能,若患者年龄小于40岁,无吸烟史,无肺癌家族史,无肺部基础疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化、支气管扩张等),则无需常规随访胸部CT;其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访。

若结节持续稳定存在,可视病灶形态及大小等因素继续随访。对于直径小于8mm,CT值较低,边界模糊的纯磨玻璃结节可每半年或1年随访一次;对于直径大于等于8mm,边界清楚的纯磨玻璃结节,或含有实性成分的部分实性结节,可适当缩短随访时间间隔至6个月;对于持续稳定存在的外周部位的疑似原位腺癌病变,也可考虑微创外科手术切除。

若结节随访过程中出现体积增大,或实性成分增多,考虑疾病进展为微浸润腺癌或浸润性腺癌时,应考虑及时外科介入。

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微浸润腺癌

微浸润腺癌是一类早期肺腺癌(≤3cm),主要以贴壁方式生长,且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mm,不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为纯磨玻璃结节,也有部分表现为部分实性结节,极少数表现为实性结节。

PET-CT对于纯磨玻璃结节良恶性鉴别及术前分期的价值有限,假阴性率高:纯磨玻璃结节的摄取很低或无摄取;部分实性结节大多数呈低摄取。纯磨玻璃结节很少出现气道内转移或远处转移,传统的气管镜下刷检或穿刺诊断阳性率低,纯磨玻璃结节发生远处转移或气道内转移的风险小,术前无需进一步检查。

若影像学高度怀疑微浸润腺癌,则需考虑手术切除。肺叶切除和亚肺叶切除均适用微浸润腺癌,手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体状况。完全切除后预后良好,目前文献报道五年生存率可达100%,累积复发率为0%。

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浸润性肺癌

浸润性肺癌即具有手术切除的指征,影像学上,非钙化的实性结节若无典型良性结节特征(如错构瘤、胸膜旁结节),直径大于8mm,边界存在毛刺征,则恶性可能大。部分实性结节如果实性部分直径大于5mm,往往提示结节已呈浸润发展。对于纯磨玻璃结节,结节直径大于15mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472HU则提示浸润性肺癌。同时,患者年龄(55-74岁)、吸烟史(>30年包、或戒烟年限<15年)、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化)和职业接触史(石棉)等均应纳入结节综合评价。

对疑诊浸润性肺癌,术前检查需判断结节的可切除性,主要评估肿瘤临床分期和患者身体情况。肿瘤临床分期包括原发肿瘤评估(胸部CT、气管镜),纵隔淋巴结评估(纵隔镜、EBUS),和远处转移情况(PET/CT、上腹部超声/CT[包括肾上腺]和头颅磁共振检查)。身体情况评估主要指患者心肺储备功能、合并症以及血液学检查(血常规、肝肾功能和凝血情况)。对于FEV1%和DLCO%均大于80%者,往往可耐受全肺切除术。

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