患者
关于肾病综合征的问题（男，45岁）
赵敏医生
你好 有什么需要咨询的吗
患者
你好。我是基层医院医生。想咨询一下关于肾病综合征的问题。
患者
患者，80岁。确诊肾病综合征5年。目前出现水肿，乏力。尿蛋白3＋。血清白蛋白25。目前一直服用强的松10mg。请问目前情况如何治疗可以减少蛋白尿呢？而且患者基础血压比较低，在110/60左右，这种情况是否可以使用ACEI类药物呢？
赵敏医生
强的松吃了多久了
患者
已经服用约5年了。
赵敏医生
尿蛋白一直没减少吗
患者
曾经减量至7.5mg，但是症状出现反复。尿蛋白在2-3＋
赵敏医生
建议把激素停了 老年人吃太久副作用就出来了
赵敏医生
不建议用ACEI 可以用ARB
赵敏医生
小剂量先用 一周后复查肌酐 没问题慢慢加
患者
这个患者是初次到我们医院就诊，家属反复强调一减激素病情就加重，所以没有敢停止口服激素。 患者检查尿素氮9，血肌酐110. 患者基础血压较低，使用ARB类药物是否会导致血压更低发生低灌注风险呢？
赵敏医生
倒不是担心血压 而是怕ACEI/ARB类药对肾功能有影响
赵敏医生
可以吃点百令胶囊 金水宝
患者
现在再使用细胞毒类药物是否已经无益了呢？
赵敏医生
最好不要用
赵敏医生
吃了五年激素的老人随时可以因感染 死亡
赵敏医生
还有骨折风险
赵敏医生
而且老年人的肾病综合征需要排除肿瘤可能
患者
您认为使用ARB剂量开始以多少为宜呢？比如氯沙坦钾。这类血压较低患者使用ARB类药物我没有经验，您在临床使用时是否会导致血压进一步降低呢？
赵敏医生
科素亚半颗起步
赵敏医生
对血压影响还好
患者
如果使用氯沙坦钾您建议开始用多大剂量呢？另外您不建议使用ACEI类药物是什么原因呢？
患者
不好意思，看到您建议氯沙坦钾半量开始了。我明天就安排患者口服。患者目前水肿严重，我准备输注白蛋白同时配合利尿。可是考虑使用白蛋白静点可能进一步增加肾小球负担。想听一下您在这方面的指导。如何合理使用白蛋白？使用何种利尿剂为宜呢？
赵敏医生
白蛋白不要每天都用 隔天用一支 配合呋塞米20mg静推
赵敏医生
另这个老人年纪很大 心功能不好也需要考虑
患者
好的。强的松按照什么步骤逐步停药呢？
赵敏医生
半颗半颗减
赵敏医生
没半个月减一次
赵敏医生
但你不是说家属不愿意减吗
患者
我再做一下家属工作。 1.逐步停止强的松口服。 2.氯沙坦钾每次50mg口服。 3.口服金水宝。 4.隔日静点白蛋白10g，同时联合呋塞米20mg静注。 您看一下这是刚才您意见的归纳，是否还有补充的建议呢？
赵敏医生
还有筛查胃肠道肿瘤可能 排除继发可能
患者
好的。您觉得予螺内酯每日40mg口服是否合适呢？
患者
隔日呋塞米，每日螺内酯
赵敏医生
螺内酯对心功能EF＜30有保护作用 在肾脏主要预防呋塞米的低钾
赵敏医生
实际临床上 肾科最怕高钾 低钾就没那么重视 而且肾科利尿效果都不好 所以螺内酯不怎么用
患者
您觉得血清白蛋白升至多少就暂停白蛋白静点为宜呢？
赵敏医生
30g就足够了
患者
好的，我注意监测电解质。患者检查脑钠肽接近5000，考虑使用螺内酯也是基于这个原因。
患者
我看资料说因为低蛋白血症导致血液处于高凝状态，所以建议予低分子右旋糖苷或者706代血浆静点。既有渗透性利尿作用，又可以预防血栓。您是否同意这个观点呢？
赵敏医生
可以用低分子肝素预防血栓
患者
好的，谢谢您。已经按照您建议的方案调整治疗。
患者
已经点满意😊
赵敏医生
好
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咨询时间: 2018-10-23
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