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生殖细胞肿瘤

生殖细胞肿瘤在新生儿至老年人均可发生,但以青少年多见,不同病理类型的肿瘤之间的最小年龄与平均年龄略有差异,生殖细胞瘤年龄最小6岁,发病高峰12一14岁,平均年龄10岁;畸胎瘤最小年龄3岁,发病高峰7—8岁,平均年龄为9岁。生殖细胞瘤的性别比率约为2.24:1(男:女).发生在松果体区的生殖细胞肿瘤以男性占绝大多。..

生殖细胞肿瘤的症状:
(1)症状和体征:睾丸肿瘤常见症状是阴囊内无痛性肿块,30%~40%病人可能有下腹部、肛周和阴囊钝痛或沉重感,10%可出现剧烈疼痛。10%出现的症状可能因转移引起,包括颈部包块(锁骨上淋巴结转移);呼吸系统症状,如咳嗽或呼吸困难(肺转移),胃肠功能紊乱,如厌食、恶心、呕吐或出血(十二指肠转移)、腰背疼痛(腰大肌或神经根受累),中央或周围神经系统病变、单侧或双侧下肢水肿。5%可出现乳房肿大。
(2)阴囊内容物检查:一般行双合诊,从正常侧开始,这样有利于了解正常睾丸的相对大小、轮廓及质地,任何固定、坚硬位于白膜内的肿块均应怀疑睾丸肿瘤,同时,应了解精索、阴囊等情况。另外,应注意锁骨上淋巴结有无肿大,乳房、腹部、腹股沟有无异常。松果体区生殖细胞肿瘤的症状:病人的病程取决于肿瘤的发生部位、体积大小及组织学类型,但一般自然病程较短,平均为6个月左右,而病程在3个月之内者占1/3.由干松果体区生殖细胞肿瘤生长于大脑大静脉池内,上方为胼胝体压部,前下方为中脑四叠体,后下隔小脑幕与小脑上蚓部相邻近。在肿瘤的发展过程中所产生的临床症状始终基十以下3种主要原因:
①颅内压增高,②邻近结构受压,③内分泌紊乱,现分述如下。
1.颅内压增高肿瘤突向第三脑室后部梗阻中脑导水管上开口,或向前下发展使得导水管狭窄及闭锁,皆可导致早期发生梗阻性脑积水而出现颅内压增高。病人可表现头痛、呕吐及视盘水肿,亦可出现视力减退、外展神经麻痹等症状。在儿童亦可表现头颅增大、前囟张力增高等。
2.邻近结构受压征(1)“pafinaud综合征”:肿瘤压迫四叠体上丘可致眼球上下运动障碍、瞳孔散大或不等大parinaud(1883)首先指出松果体区肿瘤可造成眼球上视不能并伴有瞳孔散大及光反应消失,但瞳孔调节反应存在,故而得名。但实际临床工作中,完全典型parinaud综合征并不多见,所以有时将单纯上视不能亦被称为parinaud综合征
(2)听力障碍肿瘤生长较大时可压迫下丘及内侧膝状体而产生耳鸣及听力减退,但可能因为儿童的症状表述较差以及临床检查的合作程度的影响,听力障碍的阳性率不高。
(3)共济障碍:肿瘤向后下发展口丁影响小脑上蚓部和小脑上脚,因而出现躯干性共济障碍及眼球震颤,可表现为步态不稳,协调动作迟缓及romberg征阳性,在出现颅内压增高伴有共济运动障碍者,应注意与颅后窝肿瘤的鉴别。
(4)丘脑下部损害:主要表现为尿崩症肿瘤细胞沿脑脊液发生播散性种植到丘脑下部是产生此症状的重要因素,有人报道肿瘤的直接压迫亦可导致尿崩症。此外,少数病人可表现嗜睡等。
3.内分泌紊乱松果体区生殖细胞肿瘤的内分泌改变表现是性征发育紊乱,主要为性早熟。正常松果体细胞可分泌褪黑激素(melatonin),后者可降低促性腺激素的含量并减少该激素的分泌,使得性征发育与全身功能的发育相协调。肿瘤的破坏使得褪黑激素的合成与分泌减少,上述正常生理平衡发生紊乱:此部位的畸胎瘤则表现为性早熟;起源于松果体实质细胞的肿瘤则可表现为性征发育迟缓
4.其他症状松果体区生殖细胞肿瘤病人可因颅内压增高及中脑受压而出现锥体束征和意识障碍等症状。由于生殖细胞瘤易于发生肿瘤细胞的播散性种植,除可种植在鞍上漏斗隐窝处产生多饮多尿症状之外。亦可能在蛛网膜下腔广泛种植而产生相应的临床症状。本病主要临床特征是:头痛,听力障碍,共济失调。

生殖细胞肿瘤的诊断:
(一)实验室检查1.脑脊液脱落细胞学检查由于生殖细胞肿瘤除畸胎瘤外均易发生肿瘤细胞脱落,并沿蛛网膜下腔发生播散种植,所以生殖细胞肿瘤的脑脊液中可找到脱落的肿瘤细胞,这对于病人的诊断以及治疗方案的确立都有相当重要的意义。在临床实际工作中,应注重脑脊液细胞学检查,为提高检出率,可采取标本离心等措施,并应尽量在标本留取后立即送病理科检查瘤细胞。
2.肿瘤标志物(瘤标),尤其是αfp和hcg对睾丸生殖细胞的诊断、分期、治疗反应的监测及预后提供极有价值的参考。生殖细胞肿瘤瘤标分为两类:
①与胚胎发生有关的癌胚物质(甲胎蛋白αfp和人绒毛膜促性腺腺素hcg);
②某些细胞酶(乳酸脱氢酶ldh和胎盘碱性磷酸酶plap).(1) αfp:单链糖蛋白,分子量约7万,半衰期5~7天。纯胚胎癌、畸胎癌、卵黄囊肿瘤,αfp增高70%~90%.纯绒毛膜上皮癌和纯精原细胞瘤αfp正常。
(2) hcg:多肽糖蛋白,由α和β链组成,半衰期24~36小时(但亚基清除相当迅速α亚基20分钟,β亚基45分钟).绒毛膜上皮癌和40%~60%胚胎癌hcg增高,纯精原细胞瘤5%—10%增高。
(3) ldh:细胞酶,分子量13.4万。ldh普遍存在不同组织细胞中,故特异性较低,易出现假阳性。生殖细胞肿瘤可引起ldh增高,并与肿瘤大小、分期有关,如Ⅰ期ldh增高8%,Ⅱ期32%,Ⅲ期81%,Ⅰ、Ⅱ期治疗前ldh高则复发率为77%,ldh正常为40%.(4)plap:碱性磷酸酶之同功酶,结构异于成人型碱性磷酸酶。95%精原细胞瘤,plap增高,特异性57%~90%.(二)神经影像学检查1.颅骨X线平片松果体区生殖细胞瘤的颅骨X线平片主要有颅内压增高征象及松果体区异常钙化。正常人的松果体钙化在10岁以下的儿童极为少见,若此时出现松果体区钙化斑或10岁以上且直径超过lcm者,应高度怀疑松果体区肿瘤的可能性。
2.脑室造影及脑血管造影松果体区生殖细胞肿瘤脑室造影常表现为侧脑室对称性扩大及第三脑室前部亦扩大,而第三脑室后部则呈肿瘤所致的充盈缺损,当肿瘤体积较小而导水管尚未完全闭塞时,造影可见到变细及向前下方移位的中脑导水管。比较典型的肿瘤影像为半圆形且表面光滑的充盈缺损,其下的导水管呈笔尖样收缩。脑血管造影除表现脑积水征象外,静脉期可表现大脑内静脉和galen氏静脉移位。
3.CT检查松果体区生殖细胞肿瘤的ct征象因不同的病理组织类型而异,可表现为类圆形、圆形或分叶状,可呈等密度、混杂密度或均匀稍高密度、等高混杂密度或均匀稍高密度。生殖细胞瘤多有钙化,边界不甚规则,有时呈蝴蝶状,畸胎瘤因含脂肪、牙齿及骨骼而呈混杂密度,低密度区ct值可低于脑脊液而高密度区可接近骨质,混合型肿瘤的表现可为多囊性病灶,生殖细胞瘤多表现均匀一致的明显强化,而畸胎瘤多为非均匀强化。此外,可因肿瘤大小及生长方向的不同而呈程度不同的梗阻性脑积水征象。
4.MRI检查由于松果体区生殖细胞肿瘤基本上位于中线,MRI较ct能更好地显示肿瘤的大小和部位。较小的肿瘤在ct容易遗漏。由于中脑导水管受压或位于其上的大脑大静脉受压,在MRI上表现出上述流空效应减弱,这是较小的肿瘤因轻度占位效应而造成较早的间接征象,而一些正常人的松果体可以呈囊性,大小可达,10~15mm,t1加权像与t2加权像均比脑脊液信号高。生殖细胞瘤在tl加权像呈等信号,注药后有显著的异常对比增强。由于肿瘤可沿脑脊液种植播散。因此,检查时应包括矢状位及冠状位,尽可能将颈段椎管包括一部分,若有怀疑,应作gd-dtpa增强扫描。生殖细胞瘤对放射治疗极为敏感,治疗后MRI异常信号可消失。畸胎瘤一般呈短tl及等t2信号,但因不同的组成成分而表现不同的信号强度。恶性畸胎瘤边缘不清楚,有时有出血倾向,可含有脂肪组织。异常对比增强一般比较明显。
5.超声检查对阴囊内容物疾病的诊断有重要价值,诊断正确率97%,能直接而准确测定睾丸肿瘤的大小和形态。此外对睾丸肿瘤淋巴结转移、腹腔脏器转移有诊断价值。
(三)病例介绍患者,女性,1 9岁。主因“月经紊乱伴泌乳近2年,多饮多尿半年,头痛近1周”入院。现病史:患者2年前无明显诱因出现月经紊乱,表现为经期延长、甚至不来,伴有恶心、呕吐,予对症处理,半年前出现多饮多尿,3个月后出现双侧乳房泌乳,查mrl示鞍区占位,疑为垂体瘤。查泌乳素(prl)55.5ng/ml,予溴隐亭,半片1日1次,1周后改为1片,d,服用1.5个月,其间例行月经1次,后加用黄体酮治疗,其间行经2次。近1周前患者出现头痛、恶心、未吐,查MRI示肿瘤增长,病程中,饮食不佳,睡眠尚可。月经婚育史:3年前闭经,用药后可行经,不规律。入院查体:未见明显阳性体征。眼科会诊:术前(2006—6-23)双眼视力>1.0;左眼一暗点,右眼少量暗点。内分泌检查:术前(2006—6-23)prl(催乳素):44.50ng/ml,cor(皮质醇):
1.20μg/l.术后(2006—6—27)prl:
9.80ng/ml,cor:
3.0 μg/l,t4 3.7pg/dl.示蝶鞍上等t2.短tl信号影。增强扫捕可见团块状强化经鼻腔蝶窦入路手术切除肿瘤。术后前额及双颞部疼痛,体温升高,考虑颅内感染,予对症治疗好转;未诉明显头痛、头晕、恶心、呕吐,无发热,尿量不多,视力视野较术前无明显改变。术后病理诊断:未成熟性畸胎瘤。
(四)鉴别诊断睾丸肿物的鉴别诊断包括睾丸扭转、附睾炎、附睾睾丸炎。另外还有鞘膜积液、疝、血肿、精素囊肿、梅毒瘤等。

生殖细胞肿瘤的治疗概要:生殖细胞肿瘤传统上多数作者主张行保守治疗。放射治疗放射治疗对于颅内生殖细胞肿瘤的治疗的敏感性与肿瘤细胞的有丝分裂成正比。化学治疗生殖细胞肿瘤。生殖细胞肿瘤的详细治疗:生殖细胞肿瘤的治疗:
1.治疗原则颅内生殖细胞肿瘤多数位置深在,且邻近重要脯组织结构及深部血管,手术切除病死率较高,故传统上多数作者主张行保守治疗,其理由为:
①直接手术死亡率30%~70%;
②95%的生殖细胞肿瘤为恶性肿瘤而不能全切除,且同样约95%的病人对放疗敏感;
③手术增加了肿瘤发生蛛网膜下腔播散的可能。基于这种原则所制定的治疗方案在20世纪90年代取得了比较满意的疗效,分流术后病人病死率低于5%,5年生存率达60%~95%,因此,至今仍然有人坚持此观点。但由于不能做到肿瘤的病理诊断,难免存在治疗上的盲目性;另一方面放疗的副作用包括智力及精神后遗症、垂体前叶及下丘脑功能障碍,尤其对于迅速生长发育期的儿童影响更为突出,加之部分病人在分流术后虽颅内压增高得到了缓解,但中脑受压体征却更加明显,此时必须施以直接手术来解除脑千受压。为了克服保守治疗的缺点,近年来许多作者采用的治疗是首先行分流手术控制颅内压增高,随之应用临床、肿瘤标志物检测及神经影像学检查将肿瘤加以筛选,然后鉴别肿瘤的病理性质而采用不同的冶疗措施,具体方法包括:
①脑脊液细胞学检查。
②肿瘤立体定向活检;
③试验性放疗。应用20gy的小剂量射线作为诊断性治疗。近年来生殖细胞肿瘤的药物化疗的研究增多,并取得了较为满意的近期疗效。综上所述,松果体区生殖细胞肿瘤的现代治疗应包括手术、放射治疗及化疗的综合治疗。
2.手术治疗(1)直接手术:随着现代神经影像学诊断方法及麻醉学、显微神经外科技术的发展与日趋完善,以及对局部显微解剖的深入研究,松果体区肿瘤直接手术的死亡率、致残率不断降低。.neuwelt(1985)报道34例仪1例死亡,herrmann(1992)及laborde(1992)报道的病死率亦在5%以下。因此,目前有越来越多的作者主张采用直接手术探查,应用显微手术技术可对一部分病人达到全切除肿瘤的目的,对于不能完全切除者,手术可提供组织学诊断,争取时间进行放疗及化疗。松果体区肿瘤比较常用的手术人路可归纳为两类。一类是经脑室入路,其中包括额部经侧脑室入路(etopoe法),顶枕部经肼胝体入路(bnlniler一oandy法)及颞顶枕经三角区入路(vanwagenen法);另一类是不经过脑室的手术人路,包括枕部经小脑幕入路(poppen法)和幕下小脑上入路(krause法).根据神经影像学检查所提示的肿瘤部位选择合理的手术人路是手术成功的关键,基本原则有二:一是选择距肿瘤最近的入路。二是手术能够清楚暴露肿瘤从而对周围结构损伤较小。经过实践我们发现,顶部经肼胝体入路对大怯半球牵拉较重,有时会影响中央静脉的回流而产生偏瘫等严重并发症。经侧脑室三角区入路只适用于肿瘤大而侧脑室扩大明显者,手术由侧方到达肿瘤,解剖关系不清,肿瘤对侧面的出血不易处理。额部经侧脑室入路对肿瘤偏前者较为适用。肿瘤偏后者可应用幕下小脑上入路。当肿瘤不能完全切除时,便于行经侧脑室枕大池分流术,其缺点是术野比较狭窄,不易直视下保护大脑内静脉及galen静脉,而采用经枕部经小脑幕入路由于克服了上述不足,近年来受到越来越多的学者的推崇。
(2)分流手术:行分流手术的目的在于缓解颅内压增高,为进一步的放射治疗或直接手术作准备。在分流的方式与时机的选择卜同样存在争议。stein(1985)因多用krause入路而认为术前分流对于可达全切除肿瘤打通脑脊液循环者已非属必要,而若有必要时可行’forkildsen分流术以重建脑脊液循环。同时,术前分流尤其不适于准备经脑室入路的直接肿瘤切除者,因分流管可被手术时空气或血液阻塞,并且若病人采用坐位手术时,可能因脑皮质的过度塌陷、桥静脉断裂而发生硬膜下出血。另外,他们同时认为脑室腹腔分流(v-pshunt)优于其他方式,尽管有经分流管种植播散的潜在危险,但在临床上这种情况的发生率并不高,较之脑室心房分流的并发症危险性要小得多。与上述观点相反,近几年来,多数作者则认为分流手术应在直接手术之前10~14d进行。我们体会先作v-p分流后再切除肿瘤更为安垒,术后反应小。
(3)立体定向肿瘤病检:如前所述,松果体区肿瘤治疗方案的选择在很大程度上取决于对肿瘤的组织学诊断的确定,立体定向活检术近年来发挥着重要的作用,dempsey(1992)提出,松果体区肿瘤的治疗应由立体定向病检开始,根据病理结果选择适当的治疗方案。但另一方面由于肿瘤的部位、性质的关系,立体定向穿刺所致潜在的损伤、出血等危险依然不可忽视,同时由于肿瘤的病理组织异常性质所决定,少量组织对病理诊断所造成的困难尚未完全解决。故herrmann指出,立体定向活检的主要适应证应为:
①肿瘤侵犯丘脑或中脑;
②高危病人或年老者;
③多发性肿瘤病人。
(4)精原细胞瘤:低期的精原细胞瘤的治疗包括经腹股沟睾丸切除术,辅助性或治疗性放疗和化疗。总治愈率超过90%,精原细胞瘤i期,睾丸切除术后放 疗,5年生存率为95%;Ⅱ期,睾丸切除术后放疗5年生存率80%(70%一92%);晚期(Ⅱb~Ⅲ)行综合处理后5年生存率为50%.(5)非精原细胞瘤:非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤。如肿瘤包括精原细胞和非精原细胞成分,一般应视为非精原细胞瘤。i期:根治性睾丸切除术后立即施行改良式膜膜后淋巴结清扫术,然后观察或化疗。i期精原细胞瘤中只有10%一20%的病例有显微腹膜后淋巴结转移,80%~90%行腹膜后淋巴结清扫术可能没有治疗效果。80%-90%根治性睾丸切除术后行预防性化疗并非必需,复发率仅1%.Ⅱ期:根治性睾丸切除术后立即行改良式腹膜后淋巴结清扫术或根治性淋巴结清扫术,术后行化疗。95%的病例可达到完全缓解。Ⅲ期:应先化疗,待肿块缩小,再行残留肿瘤切除术和腹膜后淋巴结清扫术。术后再化疗。腹膜后淋巴结清扫术的适应证:
①i期非精原细胞瘤;
②Ⅱ期a、b非精原细胞瘤;
③Ⅱc、Ⅲ期精原细胞瘤或非精原细胞瘤,先行化疗,肿块减小后再行手术。根治性淋巴结清扫术:范围是上界双侧肾蒂平面上2cm,腹主动脉和下腔静脉周围至髂血管交叉和病变侧血管的1/3部分,两侧界为双侧输尿管,并将精素残端一并切除。并发症包括切口感染、裂开疝、肺炎、肺不张、血栓性静脉炎、淋巴囊肿、乳糜腹、术后胰腺炎、应激性溃疡、肠粘连或肠梗阻等。此外,还可引起逆行射精或不射精及生育力低下等。改良淋巴结清扫术:研究发现,肾门以上区域淋巴结和肿瘤对侧整个腹膜后淋巴结均无阳性发现。改良淋巴结清扫术范围仅限于肿瘤同侧肾门以下至髂血管分叉以上区域淋巴结,包括肠系膜下动脉以下的动脉前区域。80%以上保留射精功能和生育能力。
3.放射治疗放射治疗对于颅内生殖细胞肿瘤的治疗的敏感性与肿瘤细胞的有丝分裂成正比,同时与性激素水平和肿瘤标志物的变化有一定的关系。生殖细胞肿瘤易于发生蛛网膜下腔种植,与其生长在接近脑脊液循环通路的蛛网膜池有关,亦与肿瘤自身的生物学性质有关,因此,许多作者认为应常规行垒脑脊髓轴放疗。yamashita(1992)报道的经脑脊液转移的病例中,发现约有80%的病例转移灶在非照射区,而对转移灶的处理十分困难,所以为防转移,有必要性全脑脊髓轴放疗,这在hcg及afp阳性的肿瘤病人尤为重要。关于放疗的剂量报道不一。生殖细胞瘤病人脑部放疗总量一般为45~50gy,全脊髓放疗剂量20~30gy,1岁以内的儿童应用成人的50%,5岁时用75%,8岁以后可与成人剂最相同。
4.化学治疗生殖细胞肿瘤自身的生物学特性与松果体区的解剖特点是对松果体区生殖细胞肿瘤进行有效化学治疗的基础。一方面胚胎生殖细胞对抗癌药物具有较高的敏感性,另一方面松果体区血脑屏障的解剖缺陷使得药物能得以有效地分布于靶细胞。近年来有关生殖细胞肿瘤的化疗日益受到重视,有许多文献报道表明化疗对生殖细胞肿瘤的肯定疗效。neuwelt(1985)联合应用顺氯铵铂、长春新碱和博来霉素治疗生殖细胞瘤取得一定的疗效。hoffman(1991)在分析51例儿童颅内生殖细胞肿瘤的报道中,亦强调了化疗的重要性。天坛医院近期对松果体区生殖细胞肿瘤应用联合化疗方案(顺氯铵铂+甲氨蝶呤+长春新碱+平阳霉素),给药过程中行血药物浓度监测,神经影像学检查表明,经治疗所有病人(包括手术及放疗后复发者)均有明显的缩小。甚至完全消失,初步的治疗结果表明。化疗作为生殖细胞肿瘤的综合治疗的重要组成部分,不仅可用于病人的初次治疗,对于经手术及放疗后复发的肿瘤,可能成为旨选治疗。但是,对于其可靠性及长期疗效的观察尚有待于进一步观察。

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...续回答对于生殖细胞肿瘤,如果AFP和HCG大于50,我们可以认为是AFP和HCG为阳性,首选手术治疗。如果AFP和HCG比较低,为阴性,如果核磁上为不均匀强化、有钙化或囊性变,也建议首选手术治疗。只有均匀强化,同时AFP和HCG为阴性的才建议试验性放疗,一般先给20CGY,无效建议手术。
陈伟明 广州市红十字会医院
2019-03-27
您好,恶性畸胎瘤晚期扩散转移,继续目前方案化疗两个疗程,复查评估疗效,如果有效,继续使用,直到耐药进展,再换方案。您好,恶性畸胎瘤晚期扩散转移,继续目前方案化疗两个疗程,复查评估疗效,如果有效,继续使用,直到耐药进展,再换方案。
赵苇苇 复旦大学附属肿瘤医院
2022-10-31
你好,请问这个毛病你确认了吗?现在有什么症状?在吗?你好,请问这个毛病你确认了吗?你是替别人问的还是替自己问的?现在多大了?这个毛病做了手术了吗?你能把ct报告单发给我看看吧。请问他多大了?现在ct报告单在你手里吗?发现他这个毛病,到现在有多长时间了。既然不能手术,有没有做化疗和放疗?他这个应该也会有胸闷气喘等一些症状的。他平时一点症状都没有吗?那他现在可做化疗啊?是的。 这个病最直接的治疗是手术治疗,但是你现在手术不了了。想通过全身化疗以及放疗让病灶变小,看看以后可有手术的机会。是必须要化疗的,放疗的。必要时要同步放化疗。他这个毛病很容易出现上腔静脉压迫综合征。化疗和放疗就是办法。看了你发的这个照片。那应该是在医院的住院。在吗?我的这段语音,你能听懂吗?那边的医生可推荐你做化疗了?我个人建议要尽快的化疗。这种快压迫到上腔静脉,很容易出现上腔静脉压迫综合征。致上腔静脉压迫综合征,对于肿瘤内科来说是急症。你关注了吗?谢谢信任。以后有什么情况和疑问,随时可以联系我。
周春光 安徽医科大学附属巢湖医院
2018-12-18

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