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热烧伤

烧伤”可由热水、蒸气、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等种因子引起。通常所称的或狭义的烧伤,是指单纯由高温所造成的热烧伤,在临床上常见。其他因子所致的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。

无特发人群

无传染性

烧伤的病理改变,取决于热源温度和受热时间,此外,烧伤的发生和发展还与病人机体条件相关,例如:某些衰弱的病人用40~50℃的热水袋时,不慎即可造成Ⅱ度烧伤,与组织对热力的传导良不有关,又如:小儿烧伤的全身反应,常比成人受相同面积(占体表%)和浓度的烧伤后严重。
病理改变,除了高温直接造成的局部组织细胞损害,为机体的各种反应所致,烧伤后机体反应可能释出:
①应激性激素,由于疼痛刺激,血容量降低等,儿茶酚胺,皮质激素,抗利尿激素,血管加压素,醛固酮等释出增加;
②炎症介质,由于伤处组织细胞受损或加以沾染细菌,缓激肽,补体碎片(c3a,c5a等),组胺,色胺等释出;
③花生四烯酸由於磷脂酶等作用,变为前列腺素(pg),血栓质(tx)和白三烯(lt);
④各种其他因子,如血小板活性因子(paf),白介素(il),肿瘤坏死因子(tnf)等,以上多种生物活性物质可引起烧伤的局部炎症和全身反应,如用糖皮质激素,消炎痛等药物,可减轻机体反应,但只可适当使用,否则反可增加并发症。
为了正确处理热烧伤,首先要判断烧伤的面积和深度,还要密切观察创面变化和全身状态,应警觉并发症的发生。
一。烧伤的面积和深度
如上所述,这两个条件与病情轻重密切相关。
1.面积的估计以烧伤区占体表面积%表示,研究者曾提出几种估计方法,国内现有中国新九分法和手掌法,后者用小面积烧伤
新九分法是将人体各部分别定为右干个9%,主要适用于成人;对儿童因头部较大而下肢较少,应稍加修改,具体方法见表一;并可绘制成图附于病历以标明。
2.浓度的识别按热力损伤组织的层次,烧伤分为1°,浅Ⅱ°,深Ⅱ°和Ⅲ°.
Ⅰ°烧伤:仅伤及表皮,局部呈现红肿,故又称红斑性烧伤;有疼痛和烧灼痛,皮温稍增高,3~5日可好转痊愈,脱屑而不留瘢痕。
Ⅱ°烧伤:深达真皮,局部出现水泡,故又称水泡性烧伤,①精选Ⅱ°者仅伤及真皮浅层,一部分生发层健存,因渗出较多,水泡较饱满,破裂后创面渗液明显;创底肿胀发红;有剧痛和感觉过敏;皮温增高,若无感染等并发症,约2周可愈,愈后不留瘢痕,短期内可有色素沉着,皮肤功能良好,②深Ⅱ°者伤及真皮深层,尚残留皮肤附件,因变南的表层组织稍厚,水泡较小或较扁薄,感觉稍迟钝,皮温也可稍低,去表皮后创面呈浅红或红白相间,或可见网状栓塞血管;表面渗液少,但底部肿胀明显,若无感染等并发症,3~4周可愈,因修复过程中间有部分肉芽组织,故留有瘢痕,但基本保存了皮肤功能。
二。烧伤严重性分度
为了设计治疗方案,特别是处理成批伤员时,筹组人力,物质条件,需要区别烧伤严重程度的分类,我国常用下列分度法:
轻度烧伤:Ⅱ°烧伤面积9%以下。
中度烧伤:Ⅱ°烧伤面积10%~29%;或Ⅲ°烧伤面积不足10%.
重度烧伤:总面积30%~49%;或Ⅲ°烧伤面积10%~19%;或Ⅱ°,Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比,但已发生休克等并发症,呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
特重烧伤:总面积50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上;或已有严重并发症。
另外,临床上还常称呼小,中和大面积烧伤,以示其损伤轻重,但区分标准尚久明确,故病历记载仍应明确面积和浓度。
三。局部病变
热力作用于皮肤和粘膜后,不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活等发生变质,坏死,而后脱落或成痂,强热力则可使皮肤,甚至其深部组织炭化。
烧伤区及其邻近组织的毛细血管,可发生充血,渗出,血栓形成等变化,渗出是血管通透性增高的结果,渗出液为血浆成分(蛋白浓度稍低),可形成表皮真皮间的水泡和其他组织的水肿。
四。全身反应
面积较小,较浅表的热烧伤,除疼痛刺激外,对全身影响不明显,面积较大,较深的热烧伤,则可引起下述的全身性变化。
1.血容量减少伤后24~48小时内,毛细血管通透性增高,血浆成分丢失到组织间(第三间隙),水泡内或体表外(水泡破裂后),故血容量减少,严重烧伤后,除损伤处渗出处,其他部位因受体液炎症介质的作用也可有血管通透性增高,故血容量更加减少,除了渗出,烧伤区因失去皮肤功能而蒸发水分加速,加重了脱水
机体在血容量减少时,通过神经内分泌系统调节,降低肾的泌尿以保留体液,并产生口渴感,毛细血管的渗出经高峰期后可减少至停止,组织间渗出液可逐渐吸收,然而,如果血容量减少超过机体代偿能力,则可造成休克。
2.能量不足和氮负平衡伤后机体能量消耗增加,分解代谢加速,出现氮负平衡。
3.红细胞丢失较重的烧伤可使红细胞计数减少,其原因可能是血管内凝血,红细胞沉积,红细胞形态改变后易破坏或被网状内皮系统吞噬,故可出现红蛋白尿和贫血
4.免疫功能降低伤后低蛋白血症,氧自由基增多,某些因子(如pgi2,il-6,tnf等)释出,均可使免疫力降低;加以中性粒细胞的趋化,吞噬和杀灭作用也削弱,所以烧伤容易并发感染
五。全身性反应和并发症
中度以上烧伤的严重性实际包含其全身反应和并发症,并发症甚至可使轻度烧伤病人发生危险,预防或减轻并发症,则可促使烧伤病人顺利或转好治愈,为此,必须重视烧伤的全身性反应和并发症的早期表现。
低血容量的表现,主要有口渴,唇干,尿少,脉率增快,血压偏低,红细胞比积增高等,如发生休克,可有烦躁不安或表情淡漠,反应迟钝,出冷汗或肢端凉湿,脉搏细弱或触不清,血压明显降低或测不到,尿量甚少或导尿始能观测尿量,中心静脉压降低等。
烧伤容易并发感染创面上的化脓易发现,坏死组织,焦痂下的感染和全身性感染,则可能被忽视,此时病人体温明显上升,白细胞及其中性百分率明显增多;但重病人的体温反可降低,白细胞可不增多或减少,应取创面分泌物和血液,作细菌培养和药敏试验。
还要根据烧伤严重程序,监测肾,肺等重要器官功能,例如:对肾功能改变,除了计算每小时尿量,还要化验尿常规(含比重),测定血/尿肌酐,血/尿钠等,对肺部改变,除了呼吸系统的理学检查,需要时摄X线胸片和血气分析等检查,总之,要及时发现和诊断烧伤的各种并发症,以便及时采取治疗措施。

按一般常规检查,无特殊。

由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。局部的变化可分为四度。烧伤时可见血液中的乳酸量增加,动静脉血的pH值降低,随着组织毛细血管功能障碍的加重,缺氧血症也增重。烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。

一。治疗原则
1.保护烧伤区,防止和尽量清除外源性沾染。

2.预防和治疗低血容量或休克。

3.治疗局部和全身的感染。

4.用非手术和手术的方法促使创面早日愈合,并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。

5.预防和治疗多系统器官衰竭。
对于轻度烧伤的治疗,主要是处理创面和防止局部感染,并可使用少量镇静药和饮料。
对于中度以上烧伤,因其余全身反应较大和并发症较多见,需要局部治疗和全身治疗并重。在伤后24~48小时内要着重防治低血容量性休克。对于创面,除了防治感染以外,要尽力使之早日愈合、对Ⅲ度者尤应如此。如能达到这两点要求,则中度以上烧伤也能较顺利地治愈。
二。现场急救 正确施行现场急救,为后继的治疗奠定良好基础。反之,不合理或草率的急救处理,会耽误治疗和妨碍愈合。

1.保护受伤部位 ①迅速脱离热源。如邻近有凉水,可先冲淋或浸浴以降低局部温度。
②避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下,不可剥脱。转运时,伤处向上以免受压。
③减少沾染,用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单包扎。

2.镇静止痛 ①安慰和鼓励受伤者,使其情绪稳定、勿惊恐、勿烦躁。
②酌情使用安定、哌替啶(杜冷丁)等。因重伤者可能已有休克,用药须经静脉,但又须注意避免抑制呼吸中枢。
③手足烧伤的剧痛,常可用冷浸法减轻。

3.呼吸道护理 火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害,须十分重视呼吸道通畅,要及时切开气管(勿等待呼吸困难表现明显),给予氧气。已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。
此外,注意有无复合伤,对大出血、开放性气胸;骨折等应先施行相应的急救处理。
三。创面处理 Ⅰ°烧伤创面一般只需保持清洁和防避再损伤,面积较大者可用冷湿敷或市售烧伤油膏以缓解疼痛。Ⅱ°以上烧伤创面需用下述处理方法。

(一)创面初期处理 指入院后当即处理,又称烧伤清创术,目的是尽量清除创面沾染。但已并发休克者须先抗休克治疗。使休克好转后方可施行。
修剪毛发和过长的指(趾)甲。擦洗创面周围的健康皮肤。以灭菌盐水或消毒液(如新洁尔灭、洗必泰、杜灭芬等)冲洗创面,轻轻拭去表面的沾附物,已破的水泡表皮也予清除,直至创面清洁。清创除了小面积烧伤可在处置室内施行,一般均应在手术室内施行。为了缓解疼痛,先注射镇痛镇静剂。

(二)新鲜创面用药 主要为了防治感染,促使创面消炎趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。

1.小面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整者,可在表现涂以碘伏或洗必泰等;然后吸出泡内液体,加以包扎。

2.较大面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整,或小面积的水泡已破者,剪去水泡表皮;然后外用“湿润烧伤膏”(中西药合制)或其他烧伤膏(含制菌药和皮质醇),或用其他制攻的中西药药液(可以单层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面).创面暴露或包扎。

3.Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏,准备去痂处理。
注意:创面不宜用龙胆紫、红汞或中药粉末,以免妨碍创面观察、也不宜轻易用抗生素类,因为容易引起细菌耐药。

(三)创面包扎或暴露 创面清洁和用药后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保护创面、防止外源性沾染、吸收一部分渗液和辅助药物粘附于创面。但包扎后不便观察创面变化、阻碍体表散热、并不能防止内源性沾染,包扎过紧可影响局部血运。暴露创面可以随时观察创面变化,便于施布药物和处理创痂。但可能有外源性沾染或受到擦伤。所以这两种方法应根据具体情况选择。

1.肢体的创面多用包扎法,尤其在手部和足部,指与趾应分开包扎。躯体的小面积创面也可用包扎法,先将一层油纱布或几层药液纱布铺盖创面,再加厚2~3cm的吸收性棉垫或制式敷料,然后自远而近以绷带包扎(尽可能露出肢端),均匀加压(但勿过紧).包扎后,应经常检视敷料松紧、有无浸透、有无臭味、肢端循环等,注意有无高热、白细胞明显增多、伤处疼痛加剧等感染征象。敷料松脱时应再包扎,过紧者稍予放松。敷料浸透者须更换干敷料,如无明显感染,其内层可不必更换。如已发生感染,则需充分引流。浅Ⅱ°烧伤创面包扎后,若无不良情况,可保持10~14日首次更换敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的创面包扎后,3~4日应更换敷料,以观察其变化,或需作痂皮、焦痂处理。温度高的环境内不适用大面积的包扎。

2.头面、颈部和会阴的创面宜用暴露法。大面积创面也应用暴露法。所用的床单、治疗巾、罩布等皆需经过灭菌处理,病室空间应尽量少菌,保持一定的温度和湿度。在渗出期,创面上可用药物(制菌、收敛),定时以棉球吸去过多的分泌物,以减少细菌繁殖,避免形成厚痂。创面尽可能不受压或减少受压,为此要定时翻身或用气垫床等。在痂皮或焦痂形成前、后,都要注意其深部有无感染化脓,除了观察体温、白细胞等变化,必要时可用粗针穿刺或稍剪开痂壳观察。

3.全身多处烧伤可用包扎和暴露相结合的方法。

(四)去痂 深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢、甚或不能自愈.在创面未愈期间,不但病人痛苦、体质消耗,而且感染可扩展或发生其他并发症。这类创面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生症(瘢痕疙瘩),可造成畸形和功能障碍。为此,应积极处理,使创面早日愈合。原则上,深度烧伤宜用暴露疗效,在48~72小时内开始手术切痂和植皮。面积愈大,愈应采取积极措施,尽可能及早去除痂壳,植皮覆盖创面。

1.手术切痂和削痂 切痂主要用于Ⅲ°烧伤,平面应达深筋膜(颜面和手背处应稍浅).若深部组织已失活,一并切除。创面彻底止血后,尽可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°烧伤,削去坏死组织,使成新鲜或基本新鲜的创面,然后植皮。在手、关节等部位的深Ⅱ°烧伤,为了早日恢复功能,也可用切痂法。此类手术出血较多,在肢体上可用止血带以减少出血,术前应准备足够的输血。切痂和削痂均要辨明坏死组织层次,否则影响植皮成功等。

2.脱痂 先保持痂皮表面干燥,尽可能预防痂下感染。等痂下组织自溶、痂壳与基底分离时(约2周以后),剪去痂壳。创面为肉芽组织,并常有程度不等的感染。用药液湿敷、浸洗等方法,控制感染和使肉芽组织生长良好。创面肉芽无脓性物、色泽新鲜、无水肿、触之渗出鲜血,即可植皮。此法是逐步去痂,称为蚕蚀脱痂法。为了减轻感染和加速痂皮分离,可在创面施用药物如抗生素、蛋白酶或中药制剂等,但尚未取得成熟的经验。脱痂法较切痂、削痂法简便,但难免感染和延长治疗时间,故不宜作为首选的去痂方法。

(五)植皮 目的是使创面早日愈合,从而可减少烧伤的并发症,利于功能恢复。所用的自体皮为中厚或薄层,制成大张网状,小片邮票状或粒状;导体皮取自新钱尸体(非传染、感染性疾病、恶性肿瘤等致死者),新鲜使用或深低温保存待用;异种皮多取自小猪。自体皮移植成活后,其周缘上皮可生长。异体皮和异种皮在创面上移植成活后终将溶解,故适用于自体皮片不足时,用自体、异体皮相间移植法(图1),在异体皮溶解过程中,自体皮生长伸展覆盖创面。历来,自体皮常取自大腿和腹部;现在治疗大面积烧伤时选用头皮,头皮真皮层较厚且血循环良好,可供重复取薄皮而不致影响本身功能。
大面积烧伤创面植皮所需的皮源常不足。故国内外学者均致力于人工皮研制。原材料为硅胶、胶原等,如我国的人工皮41型、t41型、南京Ⅱ号等,对切痂后创面起保护作用。另一新技术是取自体皮作培养,增容后用以代替先期移植的异体皮。
图1 烧伤植皮的几种皮片
(六)感染创面的处理 感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合,而且可导致脓毒血症和其他并发症,必须认真处理以消除致病菌、促进组织新生。
创面脓性分泌物,选用湿敷、半暴露法(薄层药液纱布覆盖)或浸浴法等去除,勿使形成脓痂。要使感染创面生长新鲜的肉芽组织(有一定的防卫作用),以利植皮或自行愈合。
创面用药:
①一般的化脓菌(金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌等)感染,可用呋喃西林、新洁尔灭、洗必泰、优锁儿等,或黄连、虎杖、四季青、大黄等,制成药液纱布湿敷或浸洗。
②绿脓杆菌感染时,创面有绿色脓液、肉芽组织和创缘上皮受侵蚀、坏死组织增多等改变,应作细菌学检查。可用乙酸、苯氧乙醇、磺胺灭脓、磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布。
③真菌感染(白色念珠菌、状菌、毛霉菌等)发生于使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素等的重症病人,创面较灰暗、有霉斑或颗粒、肉芽水肿苍白、敷料民也可有霉斑,作真菌检查可确定。创面选用大蒜液、碘甘油、制霉菌素、三苯甲咪唑(clotrimazol)等;同时须停用广谱抗生素和激素。
较大的创面感染基本控制后,肉芽组织生长良好,应及时植皮促使创面愈合。
四。全身治疗 中度以上烧伤引起明显的全身反应,早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视全身治疗,已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。

(一)防治低血容量性休克 主要方法是根据Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积,补液以维持有效血循环量。

1.早期补液的量和种类 国内、外研究者对烧伤补液疗法设计了各种方案(公式)、表二列出国内常用的方案。按此方案,一体重60kg烧伤Ⅱ°面积30%的病人,每一24小时内补液量应为[60×30×1.5(额外丢失)]+2000(基础需水量)=4700(ml),其中晶体液1800ml、胶体液900ml和葡萄糖液2000ml.第二个24小时应补晶体液900ml、胶体液450ml和葡萄糖液2000ml(共3350ml).晶体液首选平衡盐液,因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒;其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆,以补充渗出丢失的血浆蛋白;但血浆不易得,可用右旋糖酐、羟乙基淀粉等暂时代替;全血因含红细胞,在烧伤后血浓缩时不相宜,但浓度烧伤损害多量红细胞时则适用。
表二 Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量    第一个24小时内 第二个24小时内 每1%面积、公斤体重补液量(为额外丢失) 成人 儿童 婴儿 第一个24小时的1/2 1.5ml 1.8ml 2.0ml 晶体液:胶体液 中、重度 2:
1 同左 特重 1:
1 基础需水量(5%葡萄糖) 2000ml 60~80 100 同左 ml/kg ml/kg

专业护理
现场急救:正确施行现场急救,为后继的治疗奠定良好基础,反之,不合理或草率的急救处理,会耽误治疗和妨碍愈合。
1.保护受伤部位:
①迅速脱离热源,如邻近有凉水,可先冲淋或浸浴以降低局部温度,②避免再损伤局部,伤处的衣裤袜之类应剪开取下,不可剥脱,转运时,伤处向上以免受压,③减少沾染,用清洁的被单,衣服等覆盖创面或简单包扎。
2.镇静止痛:
①安慰和鼓励受伤者,使其情绪稳定,勿惊恐,勿烦躁,②酌情使用安定,哌替啶(杜冷丁)等,因重伤者可能已有休克,用药须经静脉,但又须注意避免抑制呼吸中枢,③手足烧伤的剧痛,常可用冷浸法减轻。
3.呼吸道护理:火焰烧伤后呼吸道受烟雾,热力等损害,须十分重视呼吸道通畅,要及时切开气管(勿等待呼吸困难表现明显),给予氧气,已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。
此外,注意有无复合伤,对大出血,开放性气胸;骨折等应先施行相应的急救处理。

专业指导
预防烧伤后器官并发证的基本方法,是及时纠正低血容量、迅速逆转休克、以及预防或减轻感染。同时又要根据具体病情,着重维护某些器官的功能。例如:出现尿少、血红蛋白或尿管型等,应考虑血容量不足、溶血或其他肾损害因子等,采取增加灌注、利尿、使尿硷化、停用损害肾的抗生素(如庆大霉素、多粘菌素)等措施。出现肺部感染、肺不张等,应积极吸痰和祛痰、选用抗菌药物、设法改善换气功能和给氧等。

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