春雨医生

登录 注册

确诊肝癌——肝癌的诊断

6月6日

肝癌基础知识大盘点,知己知彼方能百战不殆。

肝癌的诊断方法可以分为四大类:影像学检查、血清学分子生物标志物、病理学检查和肝功能检查[1]

影像学检查

1、超声检查

腹部超声检查是肝癌诊断中最基础的一种初筛诊断方法,可以确定肝脏内有无病变和病变的性质,以及腹腔内是否有转移灶。

在操作专业的前提下,超声检查的特异性能够达到90%,敏感性能够达到60-80%[2]。但由于超声检测是手动进行的,结果的准确程度会受到操作者个人习惯的影响。另外,成像还会受到肺部和肋骨的影响,存在检测盲区。不过,超声检查方便、无创,是一种比较合适的初筛方法。

超声检查还有进阶版 —— 彩色多普勒超声或超声造影,可以进一步对病灶内的血液供给情况进行成像,协助诊断。

2、计算机断层成像(CT)

大家常听到的CT,全名叫做Computed Tomography,也就是计算机断层成像。它分为普通的平扫CT和静脉注射造影剂做辅助的动态增强CT。

CT是肝癌定位和定性诊断的常规检查方法。通过CT可以准确地知道肿瘤在肝内的位置、数目、大小以及与重要血管的关系,对后续的治疗方案有着重要的影响。CT检查的敏感性在63%-76%之间,特异性在87%-98%之间[2]

如果平扫CT不足以清晰地看到病变的话,还可以进行动态增强CT,也就是在普通CT的基础上,向静脉中注射造影剂(例如碘造影剂)。造影剂会随着血液循环进入组织,这样再进行CT的时候,就可以观察到病变组织的血流情况,与周围正常的组织做对比,区分病变的性质,判断血液供量等等,对病变的判断更加准确、细致,也能够发现较小的肿瘤。

不过需要注意的是,动态增强CT对有严重肝肾功能损伤或对造影剂过敏等问题的患者来说是不适用的。

春雨医生

(CT检查示意)

3、磁共振成像(MRI)

MRI的成像过程和图像构建与CT相似,但是MRI不使用射线,依靠的是磁场和人体的相互作用,也就不具有辐射性。与超声和CT相比,MRI成像的分辨率更高,能够更好地描述肿瘤的内在特征,它的敏感性和特异性分别能够达到77%-90%和84%-97%[3]

MRI另外一点和CT类似的地方在于,它也可以通过造影剂来“变身”为动态增强MRI。有研究显示,配合肝细胞特异性的造影剂(Gd-EOB-DPTA,钆塞酸二钠)可以提高早期小肿瘤(≤1.0cm)的检出率和准确性[4,5]。 

4、数字减影血管造影(DSA)

DSA是一种侵入性的成像检测方法,需要将造影剂注射入血管中,使用X射线进行局部照射,可以显示肿瘤本身以及肿瘤的血管团,对肿瘤的数量、大小和血液供给状况都可以做出判断,不过,对于血管比较少的肿瘤来说,DSA可能就不是那么好用的一个检测方法了。

5、正电子发射计算机断层成像(PET)

PET从名字上看似乎比CT多了点什么?没错,CT是通过不同组织吸收的射线量的不同表现出组织间的差异,以区分正常组织和肿瘤组织。PET则是通过进入人体循环系统的示踪分子在不同组织中聚集浓度的不同,来表现组织间活性强度的差异。这意味着,PET可以将肿瘤的代谢情况用图像表现出来。由于癌细胞的活性通常比普通细胞要高得多,所以,PET显示出的肿瘤区域颜色会更深。

PET并不像前面三种成像方法那么常用,因为它价格高昂且敏感性有限,不过,近年来,新型示踪分子的引入也一定程度上提高了PET的敏感性[6]。另外,如果患者需要进行肝外转移检测和肿瘤复发评估的话,PET可以作为一个有力备选[7,8]

血清学分子标志物

肝癌的血清学分子生物标志物主要就是甲胎蛋白(AFP),它和超声检查是肝癌诊断中最基础、最常用的方法。AFP是一种糖蛋白,主要存在于胎儿时期,出生后几乎就消失了,正常人的血清中AFP含量微乎其微(<25μg/L),在肝癌、肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及孕妇中水平均有升高,但是后几位升高的水平都不如肝癌。

在诊断中,如果AFP的检测结果≥400μg/L,且排除了除肝癌以外的状况的话,那么就可以做出肝癌的诊断了,但如果结果显示为较低水平的升高,则需要进行一段时间的动态监测,配合其他诊断方法来确诊。

需要注意的是,虽然AFP是目前诊断肝癌的血清学生物标志物中最具有特异性的,但由于有大约30%的肝癌患者AFP水平正常[9],因此,对于有高危因素或是临床症状的患者来说,AFP的检测结果并不能作为唯一的参考。

病理学检查

病理学检查的主要目的是通过穿刺或手术等方式获取病变组织,观察组织结构和细胞形态,尤其是影像学检查缺乏典型肝癌特征的病变,通过肝穿刺活检就可以判定患者究竟是不是得了肝癌。肝穿刺活检就是在超声或CT的引导下,用穿刺空心针或是细针,深入肝脏病变部位,扎取出一些组织或细胞,然后再由医生在显微镜下进行观察。但在实际临床中,肝穿刺活检的应用非常谨慎,因为它有导致癌细胞转移的风险。

春雨医生

(肝穿刺活检示意) 

病理学检查还会对一些分子标志物进行免疫组化检查,对肝细胞癌和肝内胆管细胞癌,以及原发性肝癌和继发性肝癌进行鉴别。

肝功能检查

由于90%以上的肝癌有慢性肝炎和肝硬化等肝病背景[1],因此对肝功能进行检测可以辅助诊断,并且对日后的治疗方案有重要参考。

肝癌诊断流程

面对这么多的诊断方法,究竟该如何选择呢?

对于高危人群和患者而言,毋庸置疑应遵循正规医院医生的建议进行相关的检测和诊断。

此外,2017年发布的中国《原发性肝癌诊疗规范》[9],也提供了参考:

有慢性肝病,或者任何原因引起的肝硬化患者,至少每隔6个月进行一次超声及AFP检测,如果发现肝内结节直径>2cm的话,那么在几种影像学检查中只要有一种典型的肝癌特征,就可以临床诊断为肝癌。而如果肝内结节直径≤2cm,则至少需要有两项影像学检查均显示有典型肝癌特征,才可以做出肝癌的临床诊断。

那如果肝内结节直径≤2cm,而且影像学检查中无或只有一项检查有典型肝癌特征的话,有两种方法可以选择:一是进行肝穿刺活检;二是每2-3个月密切的影像学随访。同样的,对于肝内结节直径>2cm的但影像学检查无典型肝癌特征的,就需要肝穿刺活检来确定诊断。

另外,如果没有发现结节,但在检查期间,AFP升高,特别是持续增高的话,患者也需要影像学检查来确诊,在排除了其他会导致AFP升高的因素后,应该密切随访AFP水平以及每隔2-3个月一次的影像学复查,观察后续是否有结节等病变出现。

春雨医生

(肝癌诊断路线图[9])

参考文献:

[1] 万德森. 临床肿瘤学[M]. 北京:科学出版社, 2010:226-227

[2] Marrero J A, Feng Z, Wang Y, et al. α-fetoprotein, des-γ carboxyprothrombin, and lectin-bound α-fetoprotein in early hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology, 2009, 137(1): 110-118.

[3] Jiang H Y, Chen J, Xia C C, et al. Noninvasive imaging of hepatocellular carcinoma: From diagnosis to prognosis[J]. World journal of gastroenterology, 2018, 24(22): 2348.

[4] Lee Y J, Lee J M, Lee J S, et al. Hepatocellular carcinoma: diagnostic performance of multidetector CT and MR imaging—a systematic review and meta-analysis[J]. Radiology, 2015, 275(1): 97-109.

[5] Chen C Z, Rao S X, Ding Y, et al. Hepatocellular carcinoma 20 mm or smaller in cirrhosis patients: early magnetic resonance enhancement by gadoxetic acid compared with gadopentetate dimeglumine[J]. Hepatology international, 2014, 8(1): 104-111.

[6] Talbot J N, Fartoux L, Balogova S, et al. Detection of hepatocellular carcinoma with PET/CT: a prospective comparison of 18F-fluorocholine and 18F-FDG in patients with cirrhosis or chronic liver disease[J]. Journal of Nuclear Medicine, 2010, 51(11): 1699-1706.

[7] Sugiyama M, Sakahara H, Torizuka T, et al. 18 F-FDG PET in the detection of extrahepatic metastases from hepatocellular carcinoma[J]. Journal of gastroenterology, 2004, 39(10): 961-968.

[8] Lin C Y, Chen J H, Liang J A, et al. 18F-FDG PET or PET/CT for detecting extrahepatic metastases or recurrent hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis[J]. European journal of radiology, 2012, 81(9): 2417-2422.

[9] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局. 原发性肝癌诊疗规范(2017年版) [J] . 中华肝脏病杂志,2017,25( 12 ): 886-895.

文章及图片版权归“给生命以时光”消化道肿瘤疾病教育项目主办方和支持方所有。

春雨医生公众号

微信关注春雨医生,查看更多健康资讯