孕妇

无传染性

症状：
胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有：
1、胎动消失；
2、体重不增或减轻；
3、乳房退缩；
4、其他：如感觉不适，有血性或水样阴道分泌物，嘴里有恶臭气味等。
体征：
1、定期随访检查，发现子宫不随孕周增加而增大。
2、胎心未闻及。
3、胎动未扪及。
4、腹部触诊未扪及有弹性的，坚固的胎体部分。
胎儿死亡后，孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫比孕周小，可考虑为死胎，B超可证实。
根据自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，子宫比妊娠周数小，可考虑为死胎，常用的辅助检查有：B型超声发现胎心和胎动消失是诊断死胎的可靠依据，若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形，可诊断为死胎：多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊，妊娠晚期，孕妇24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前测定在正常范围)也提示胎儿可能死亡，检测羊水甲胎蛋白值显著增高。

1、分娩前
(1)胎儿血红细胞外周涂片检查。
(2)宫颈分泌物培养。
(3)尿液病毒分离/培养。
(4)母血病毒分离，弓形虫等检查。
(5)间接抗球蛋白试验(indirectcoombs).
(6)空腹血糖或糖基血红蛋白。
(7)抗心磷脂抗体，抗原抗体。
(8)狼疮抗凝体(lupusanticoagulant).
(9)血常规。
(10)若死亡时间超过4周，每周纤维蛋白原及血小板测定直至分娩。
(11)羊水穿刺：行染色体核型分析及病毒，需氧，厌氧菌培养。
2、分娩后
(1)母亲：评估凝血功能(血小板，aptt,纤维蛋白质).
(2)胎盘：
①儿面和母面细菌培养。
②胎盘组织行病毒分离，行染色体核型分析。
③胎盘组织病理学检查，如轮廓状胎盘，胎盘早剥，脐带附着异常和胎盘大小异常。
④脐血培养。
(3)胎儿：
①咽喉部，外耳部，肛门行细菌培养。
②胎儿尸解。
3、影像学检查
X线检查
用来诊断胎死宫内最早是在1922年，在胎儿死亡早期，X线检查可无任何异常发现；直至胎儿变形后，腹部可见4个主要的X线征象，其中胎血分解形成气体是唯一可靠的X线诊断征象。
(1)气体形成：该现象发生于胎儿死亡之后6小时至10天，气体积聚在胎儿大血管或软组织，报道有13％~84％病例有此现象，它仅出现在晚期胎儿死亡中，有时会被误认为由母亲过多的气体蓄积造成的，诊断可能较困难。
(2)胎头周围晕征：是胎儿死亡48h内首先出现的征象，由于胎儿帽状腱膜下液体积聚，头皮下脂肪掀起形成光晕，有38％~90％病例可出现该现象，但有时须与胎儿水肿相鉴别。
(3)胎儿颅板塌陷：多在死亡7天以后出现，10天之后几乎均可见颅骨板塌陷，它主要是由于胎儿死亡后颅内压减低，引起颅骨变形所致。
(4)脊柱成角现象：胎儿死亡后，脊柱张力的减弱或消失，出现向后成角现象。
4、超声检查
胎儿死亡时间不同，其超声检查显像亦不同，死亡时间较短，仅见胎心搏动消失，胎儿体内各器官血流，脐带血流停止，身体张力及骨骼，皮下组织回声正常，羊水无回声区无异常改变，死亡时间较长，超声反映的胎儿浸软现象与放射学影像相似，显示胎儿颅骨强回声环形变，颅骨重叠，变形；胎儿皮下液体积聚造成头皮水肿和全身水肿表现；液体积聚在浆膜腔如胸腔，腹腔；腹腔内肠管扩张并可见不规则的强回声显示；少量气体积聚也可能不产生声像阴影，如果死胎稽留宫内，进一步浸软变形，其轮廓变得模糊，可能会难以辨认，此时须谨防孕妇弥散性血管内凝血(dic)的发生，偶尔超声检查也可发现胎儿的死因，如多发畸形等。

胎儿死亡后，孕妇自觉胎动停止，乳房胀感消失，检查子宫不再继续增大，体重下降，胎心消失，则可考虑死胎可能。B型超声检查提示胎动、胎心消失，有时胎头已变形则可确诊。死胎多数能自行排出，若死后3周未排出，退变的胎盘和羊水释放凝血活酶进入母体血循环，引起弥散性血管内凝血(dic).
诊断依据
1、胎动停止，胎心消失，子宫大小与相应妊娠月份不符。
2、超声检查示无胎心、胎动，颅骨重叠。
3、X线检查：胎儿脊柱成角弯曲。
4、羊水甲胎蛋白显著增高。
5、尿雌三醇含量〈3mg/24小时。

(一)治疗1.单胎妊娠胎儿死亡处理<14周：清宫术。14~28周：前列腺素阴道栓剂引产。>28周：宫颈评分bishop<5分：促宫颈成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg,肌注，2次/d)/硫酸去氢表雄酮(100mg,静注，1次/d,共3天)/气囊导尿管置颈管内+缩宫素/前列腺素引产。bishop≥5分：人工破膜+缩宫素/前列腺素引产。

2.多胎妊娠中一胎死亡的处理方法 在多胎妊娠中，由于一胎死亡，存活胎儿的多个器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的几率增加，尤其是脑部损伤。新生儿的存活取决于孕周和胎儿的体重，在28周之后分娩，若产前用类固醇激素，产后用肺表面活性剂和新的治疗方法如高频震荡投气机等，新生儿预后较好。文献报道仅6%的新生儿死亡，因为如果明确是单卵双胎，且孕周≥28周，即终止妊娠。如果28孕周以下，则须考虑多种因素，如胎儿体重、肺成熟度、存活几率、孕妇及家属的态度等，然后再做决定。一般28周之前娩出的新生儿死亡率为28.5%.
3.引产(1)直接引产：

①羊膜腔内注射药物引产，常用的为依沙丫啶。肝肾功能不全者禁用；
②口服己烯雌酚3~5天，然后缩宫素引产；.
③米非司酮配伍前列腺素引产。

(2)间接引产：死胎超过3周，应检查凝血功能，若纤维蛋白原<1.5g/l,血小板<100×109/l,应给于肝素治疗，剂量为0.5mg/kg,每6小时给药1次，24~48h后再引产，术前备新鲜血，防止出血和感染。

(二)预后胎儿死亡后可以变成浸软胎、压扁胎、纸样胎，若死亡3周以上仍未排出，可发生dic,导致难以控制的大出血。

术后应格外注意卫生，勤换洗内衣，内裤每日清洗外阴，经常更换，消毒卫生纸，血未净者绝对禁止灌洗阴道及坐浴，以免引起上行性感染，术后4周内禁止性生活，恢复生活后，应坚持避孕。
尽量让自己吃好、睡好、注意增加营养，增强机体对疾病的抵抗力，促进受损器官的早日修复，人流术后，应多吃些鱼类、肉类、蛋类、豆类制品等蛋白质丰富的食物和富含维生素的新鲜蔬菜，以加快身体的康复。应立刻进行食补；不宜吃生冷、刺激的食物，有条件的饮食可以参考正常产后的饮食，此外，生活上要比照生产后的禁忌，勿盆浴、勿喝冷饮、衣物要保暖，避免着凉。

在1950年，weiner等首次发现rh阴性的死胎孕妇会产生凝血系统疾病，之后，有学者研究表明，在正常妊娠时纤维蛋白原从非孕时的3g/l(300mg/dl)升至4.5g/l(450mg/dl),凝血因子Ⅰ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ和Ⅹ均增加，但孕20周后发生胎儿死亡，胎儿的组织凝血活酶刺激母体外源性凝血系统引起血管内广泛微血栓形成，导致凝血因子消耗，主要是Ⅴ,Ⅷ纤维蛋白原，凝血素和血小板继发纤维蛋白溶解，凝血，出血及组织坏死等dic的改变，低纤维蛋白原血症与宫内死胎滞留时间有关，在胎儿死亡4周内娩出者，几乎未见有凝血系统疾病；4周后有25%孕妇发生低纤维蛋白血症，血浆纤维蛋白原水平缓慢直线下降(25~85mg/(dl·周))直至分娩，常于分娩后48h恢复正常，在死胎清除之前，可通过低剂量肝素加以预防。
随着医疗技术的不断进步，现在已能准确，及时地诊断胎死宫内，减少了母亲并发症的发生，结合正规的产前监护，可使预防胎儿死亡也成为可能，确认胎儿在宫内有濒死的危险，于妊娠晚期给予恰当及时的产科干预，及新生儿抢救设施的完备，均可降低胎儿宫内死亡率，因为死胎的85%是由胎儿致死畸形及缺氧所造成的，所以这是预测评估的关键所在。
1、母亲的病史：仔细了解孕妇的病史，依据孕妇医疗与社会，经济地位的调查，分成高危，低危人群，其胎儿宫内死亡率分别为5.4%和1.3%,因此，加强对高危孕妇的监护，也可减少一部分胎儿死亡。
2、胎动：是一种最简单，经济，方便的监护手段，可由孕妇自行监测，如果12h胎动少于10次或每天减少超过50%,应考虑胎儿宫内窘迫，在高危妊娠时，胎盘功能下降在胎心率改变之前即可引起胎动减少(须排除镇静剂或硫酸镁等药物所致),若发现胎儿活动急剧增加后又停止，往往提示胎儿宫内急性缺氧而死亡，多因脐带受压，胎盘早剥所造成。
3、妊娠图：1972年由瑞典westin首次用妊娠图来观察胎儿宫内生长情况，它通过动态观察孕妇体重，腹围，宫高等指标，及时发现胎儿的发育异常，如iugr,畸形儿，羊水过多/过少等，一般于孕16周起开始纪录，若在正常值范围内逐渐增长，说明胎儿发育正常，84%~86%可娩出正常体重儿，若参数连续2或3次在警戒区内停止不变，增长过缓或过快，均提示有胎儿异常，需进一步进行超声或生化检查。
4、生化检查
(1)母尿中雌三醇(e3):在孕期持续升高，但在胎儿死亡24~48h内开始下降，因为大部分e3的前驱物脱氢表雄酮硫酸盐和16-羟脱氢表雄甾酮硫酸盐来源于有功能的胎肾和胎肝，如果连续多次测定24he3含量<10~12mg,或急剧减少35%,提示胎盘功能减退，围生儿死亡率增加；e3<6mg或急剧减少50%以上，则提示胎盘功能显著减退，胎儿可能已经死亡，在高危孕妇中，低e3水平有高至75%的胎儿宫内死亡的发生，但假阳性率高(44%),假阴性率低(1%),所以e3定量测定在胎儿产前监护方面比诊断胎儿死亡更有用，但由于搜集24h尿样有一定困难，且e3产生易受外源性类固醇的影响，所以目前已被其他方法所取代。
(2)激素测定：激素的测定与孕周密切相关，且最好给予连续测定以提高预测的准确性，但在9周之后，B超比激素更能准确预测妊娠结局，此外，afp与hcg结合B超可初步筛选一些染色体异常及神经系统缺陷等先天畸型。
(3)羊水检查：对高龄，有畸形儿分娩史，遗传性疾病家族史，血清筛选异常等高危孕妇于16~20周进行羊水检查排除染色体畸形，可靠性达96%,其他还有绒毛活检术(孕7~9周),诊断准确性达99.6%;脐带穿刺术(18~22周),除染色体疾病外还可检查血液系统疾病，感染及判断有无宫内缺氧等。
超声评估，超声检查是产前监护的重要方法，它可对胎儿的解剖结构，生长发育及血流动力学进行评估，若发现异常能及早给予产科干预，从而降低死胎的发生，除了目前常用的超声显像法(B超),m型诊断法(检查胎儿心脏结构),多普勒血流显像及新的多普勒能量显像，胎儿容积显像，三维显像，组织谐波显像，多普勒组织显像等，使胎儿的绝大多数畸形及发育状况均可显示，从而可大大降低死胎的发生，超声除了可以发现胎儿畸形之外，还可以通过生物物理评分来评估胎儿对缺氧的反应，它包括胎心率的反应性(nst),肌张力(ft),身体运动(fm),呼吸样运动(fbm),羊水量(afv),前4项受中枢神经系统的调控，胎心率中枢功能化时间晚，对缺氧最敏感，轻度缺氧就发生改变，而肌张力对缺氧不敏感，缺氧时功能消失最晚，当肌张力为0时，围生儿死亡率达42.8%,羊水量减少提示宫内慢性缺氧，且常伴iugr,胎儿畸形，使脐带易受压，若最大羊水区深度<1cm,围生儿死亡率达18.75%,除外致死畸形，纠正后的死亡率为10.94%,脐血流超声多普勒——s/d也是超声评估的重要组成部分，当s/d≥4时，iugr的发生率为67.7%,围生儿死亡率达30.3%,主要的原因是脐带异常(64.5%),往往缠绕紧密，使脐带血流受阻，若此时nsf表现为无反应性，则胎儿极度危险。
胎心监护，nst和cst对死胎的预测价值很难确定，临床上常常由于结果异常，而给予过多的干预，然而胎儿心率变异在高危妊娠中仍有其使用价值，rochard报道76例nst正常组中无死胎发生，49例异常组中13例胎儿死亡(27%),总之，nst假阴性率(nst有反应性，而胎儿死亡)<1%,假阳性率(nst无反应性，而胎儿存活)为70%~90%,cst可提高预测胎儿死亡的准确性，80%~90%无反应性的nst,其cst均正常，它比nst假阳性率低(30%~60%).