无特殊人群

无传染性

临床表现IMF大多数患者病程进展缓慢。部分患者在确诊时无任何临床症状，这部分人是因为偶尔发现脾大或血细胞异常到医院就诊而诊断。1.脾大脾大是IMF最突出的体征，常表现为脾脏在腹部脐以下或者跨过腹部正中线的巨脾。当巨脾出现脾梗死或者脾周围炎症时可出现左上腹痛。50%可以伴有肝大或有腹水、上消化道出血、门静脉血栓等。2.骨髓外造血灶几乎所有器官都可以出现骨髓外造血灶。具体表现：肝大，占50%～80%；淋巴结肿大较少，占10%～20%；多浆膜腔积液等。3.其他常见的症状高代谢状态：发热、盗汗、体重下降等。肝脾大引起的相关症状：腹胀、腹痛、食欲下降等。血常规异常表现：乏力、瘀斑、出血点等。4.少见的表现痛风、肾结石、中枢神经系统受累引起颅内压增高及意识障碍、骨痛等。5.骨髓衰竭见于疾病晚期，骨髓造血功能障碍所致。

1.血常规
(1)贫血imf患者贫血原因是多方面的。近半数患者诊断时有轻度或中度正细胞正色素性贫血，病程到晚期贫血会明显加重。外周血细胞涂片中成熟红细胞大小不等、有畸形，可见泪滴状、椭圆形、靶型、多嗜性红细胞及幼稚红细胞。
(2)白细胞数目及形态异常白细胞数目可高可低，部分患者表现为白细胞数偏高。外周血细胞涂片中可见到各阶段的幼稚粒细胞，部分患者有嗜酸和(或)嗜碱粒细胞增多。
(3)血小板数目及形态异常病程早期多数患者血小板数目增多，甚至可高达1000×109/l以上，随着疾病的进展多数患者的血小板会减少。外周血细胞涂片中血小板大而畸形。
2.骨髓涂片
1/3以上患者骨髓穿刺时出现“干抽”,是imf骨髓检查的最典型特征之一。
3.骨髓活检
骨髓活检是确诊imf必需的检查。在骨髓活检切片上出现不同程度的骨髓纤维化，纤维组织多数比较广泛、弥漫性，通过特殊染色可以清楚显示出大量网状纤维组织。
4.jak2基因突变检测
约半数的imf患者存在jak2v617f基因突变。
5.染色体检查
imf常见的染色体异常核型包括：13q-、20q-、1q+、9p+、8+、12p-等。
6、骨髓MRI显像
由于MRI信号主要来自骨髓内的脂肪和水，因此可以显示出出脂肪骨髓向细胞和(或)纤维骨髓的转化，对判断骨髓纤维化有一定辅助作用。
7、血生化检查
imf患者可以有多种非特异性的血液生化异常，包括血清碱性磷酸酶、尿酸、乳酸脱氢酶和维生素B12水平升高。粒细胞碱性磷酸酶积分增高。

诊断
1.国内诊断标准
(1)脾大。
(2)贫血，外周血出现幼稚粒，红细胞。
(3)骨髓穿刺多次失败或“干抽”,或涂片显示“增生减低”.
(4)肝，脾，淋巴结病理学检查显示造血灶。
(5)骨髓活检病理显示网状纤维和(或)胶原纤维明显增生。
上述第(5)项为必备条件，加上其他4项中任何2项，并能排除继发性骨髓纤维化，即可诊断为imf.
2.美国真性红细胞增多症(pv)协作组于1983年制定imf诊断标准
(1)脾大。
(2)外周血涂片有幼稚粒，红细胞。
(3)红细胞数正常，ph染色体阴性。
(4)取材良好的骨髓活检病理切片中，纤维组织占1/3以上。
(5)除外其他全身性疾病。
国外诊断标准中强调要排除pv,故要求红细胞数正常，但实际上部分pmf患者在早期红细胞数可轻度升高，在晚期又可伴贫血，国内标准中提出髓外造血较有意义，但实际临床工作中往往难以执行，因此，仍强调骨髓活检病理显示纤维化为最主要的诊断依据，其他各项均为参考条件，并在除外继发性者后才能最后诊断为pmf.
鉴别诊断
1.继发性骨髓纤维化(smf)
(1)骨髓增殖性疾病(mpd):慢性髓性白血病(cml),pv,原发性血小板增多症(et)和pmf均属mpd范畴，前三种mpd的病程中，尤其是晚期均可合并mf,故应仔细鉴别。
①cml:pmf和cml病程中均可有脾大，外周血出现幼稚粒，红细胞，且cml晚期许多病例都伴有骨髓纤维化，二者的鉴别点为：cml在smf之前有较长的白血病病程，ph染色体阳性，bcr-abl融合基因阳性，中性粒细胞alp积分正常或减少以及红细胞形态学正常，无泪滴状红细胞。
②pv:部分pmf病程中红细胞增多，甚至红细胞容量也升高，而pv晚期，15%~20%的病例伴smf,故二者有时易混淆，鉴别点为：pv在发生smf前有一很长的红细胞增多和红细胞容量升高的病程，有多血质的临床征象，通常无畸形及泪滴状红细胞，外周血幼稚粒，红细胞少见，此外，合并smf的pv,其病情发展远快于pmf,平均3年后死亡，其中25%~50%进展为急性白血病。
③et:部分pmf患者病程中血小板明显升高，而et晚期也常伴smf,二者鉴别点为：et在发生smf前有一很长的以血小板升高为主要特征的病程，可伴血栓栓塞或出血性并发症，通常无畸形红细胞及泪滴状红细胞，幼稚粒，红细胞血象少见，et发展为smf,者远少于cml及pv.
(2)骨髓痨性贫血：骨髓转移癌(其中腺癌最多见),弥漫性不典型分枝杆菌感染可伴发贫血，幼稚粒，红细胞血象，骨髓也可伴发纤维化，故有时需和pmf鉴别，原发病确诊及骨髓中找到肿瘤细胞和分枝杆菌为鉴别要点，另有报告，肿瘤伴smf者，尿羟脯氨酸排量增加，而pmf或不伴smf的肿瘤患者则正常。
2.伴骨髓纤维化的骨髓增生异常综合征(mds)及急性白血病(al): 几乎所有造血干细胞疾病均可伴骨髓纤维组织增生，但大多为网状纤维，很少有胶原纤维增生，很多作者认为，纤维化是一种反应性应答，在mds或al诊断时，伴smf,者可达30%~72%,但严重者仅占10%,下面仅讨论伴有严重骨髓纤维化的mds和al.
(1)mds伴smf:患者具备典型的mds特点，包括无脏器肿大，全血细胞减少及其相应的临床征象，外周血及骨髓显示2系或3系病态造血，原始细胞<30%,骨髓活检：
①呈现纤维化，以网状纤维为主。
②有异型巨核细胞。
③原始细胞增多，形态多样，不成片或成簇，不足以诊断为白血病，组织化学染色及免疫表型检测均难以定型，伴骨髓纤维化的mds常进展迅速，临床过程凶险，易发展为急性髓性白血病(aml),化疗效果差，大多在1年内死亡，有人认为这是急性骨髓纤维化的一种特殊类型，也有作者提出此为pmf转化为aml过程中的加速期。
根据mds伴smf者典型的mds临床及血液学特点，脾大多不肿大或仅轻度肿大，骨髓纤维化程度轻且以网状纤维为主，大多数情况下不难和imf区别。
(2)急性骨髓纤维化(amf):amf患者骨髓穿刺常呈“干抽”,或涂片显示增生减低，可伴少量原始细胞或不伴原始细胞；外周血常呈全血细胞减少，无泪滴状红细胞，但伴少量原始细胞；骨髓活检则显示类型难以确定的原始细胞浸润，伴明显纤维化，此种原始细胞在电镜下观察，血小板髓过氧化酶染色阳性；骨髓免疫表型或组化染色检查，血小板糖蛋白gpⅡb/Ⅲa,(cd41)及gpⅠb(cd61)阳性；患者临床进展迅速，化疗效果差，常于短期内死亡，文献中先后定名为恶性骨髓纤维化及amf,由于上述组织化学染色及免疫表型或组化染色检查已确定该种原始细胞系巨核细胞来源，故目前已正式定名为急性巨核细胞白血病，fab分类属aml的m7型，约占aml的5%,其淋巴结，肝大，脾大均少见，根据m7的临床起病急，脏器浸润轻以及上述形态学及免疫表型或组化染色等特点，不难和pmf鉴别。
3.伴巨脾的其他疾病
(1)斑替综合征：以巨脾为主要表现的pmf,尤其伴外周血细胞减少和(或)门静脉高压症时，易和斑替综合征混淆，仔细检查血涂片，发现幼稚粒，红细胞为鉴别要点，困难病例需经骨髓活检才能区别。
(2)慢性淋巴系白血病：包括慢性淋巴细胞白血病(cll),慢性幼淋巴细胞白血病(cpll)及毛细胞白血病(hcl),均可伴巨脾，尤其是hcl常伴骨髓穿刺“干抽”易和pmf混淆，仔细检查血涂片是鉴别的关键，cll,cpll均以淋巴细胞为主，后者还可出现幼稚淋巴细胞；hcl可查见毛细胞，有困难时需经相差显微镜及电镜鉴别，而pmf则以幼稚粒，红细胞为特点，进一步行骨髓穿刺及活检可明确区分。

IMF是一种进展缓慢性疾病，病程比较漫长，部分患者不经任何治疗可长期稳定。目前异基因造血干细胞移植是惟一可能治愈IMF的方法，其他药物或方法都只是改善患者的症状。1.异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）术异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）术虽然是目前能够治愈IMF的惟一方法，但是由于供体的来源、年龄、移植后并发症等各种原因只有很少数患者接受了Allo-SCT术。2.雄激素及蛋白同化激素接受姑息治疗的患者可选择雄激素及蛋白同化激素单药或者联合肾上腺糖皮质激素（泼尼松），需长期应用，通过刺激骨髓造血细胞改善症状，治疗有效率30%～60%。3.细胞毒性药物羟基脲、6-硫鸟嘌呤等，可以降低患者增高的的白细胞和血小板，不同程度的缩小脾脏。有研究可以减轻骨髓纤维化的程度，对JAK2V617F基因突变患者有效率会更好。4.脾切除由于巨脾导致患者诸多临床症状及脾功能亢进表现时，可以考虑脾切除。但脾切除对IMF患者有较高的手术风险，手术相关死亡率高并且常有严重的短期和长期的并发症，至今仍有争议。因此，应严格选择患者进行脾切除术。手术适应证原则限定：症状性脾大、输血依赖性贫血、难治性血细胞减少症及重度门静脉高压。5.沙利度胺可消除全身症状、缩小脾脏、改善贫血、改善白细胞和血小板数目。有效率20%～40%。需注意沙利度胺的副作用。6.雷那度胺单药或联合泼尼松治疗，对于贫血、脾大、血小板减少的总有效率分别是22%、33%、50%。需注意出现的的副作用。7.干扰素-α有抑制正常粒系祖细胞和巨核细胞增殖作用而发挥效应，需长期应用。少数病例临床症状及体征取得一定程度的缓解。8.新药Ruxolitinib是JAK-1和JAK-2激酶抑制剂，是美国FDA批准的第一种用于治疗IMF的药物。试验研究患者是在接受常规治疗失败和（或）不适合接受骨髓移植后进行试验治疗，结果35%脾脏体积缩小，50%减少临床症状。在国内也已经进行临床试验。（目前国内尚无药物）预后IMF患者从确诊起的中位生存期为3.5年～5.5年（1～15年），多数报告为5年左右。主要死亡的原因是感染、出血、心脏功能不全、血栓形成、急性白血病转化等。在疾病开始的10年内急性白血病转化的发生率在5%～25%。绝大多数转为急性髓系细胞白血病，其治疗反应差，缓解率低。预后不良因素主要是贫血严重程度和年龄大小。

1、避免、排除不良情绪的影响，保持乐观、活泼的心理状态，进行适当的体育活动，增强体质，如缓跑、打太极拳等以通畅气血、调节身心。
2、若患有慢粒、骨髓炎、骨结核等疾病者，应积极、耐心、持久、规范地治疗，防止病情进一发展变化，尤其强调应用中医药辨证论治以减轻西药的毒副作用、调补身体，可减少继发髓纤。

1、避免接触放射线及苯、铅等化学物质。因职业需要经常暴露在这些损害性因素下者应严格执行防护措施。
2、加强营养，多补充蛋白质及各种维生素。可适当多进补肾、养血的食物，如核桃。红枣、花生等。适用于贫血、虚弱等症状及化疗后骨髓抑制者。
3、日常生活、饮食起居应有规律，劳逸结合，饮食应有节制，尤其要注意勿进食过多煎炸、熏烤、过焦、胶制食物。