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妊娠合并糖尿病

妊娠合并糖尿病(gestational diabetes mellitus,gdm),是指在原有糖尿病的基础上出现合并妊娠症,或妊娠前为隐性糖尿病、妊娠后发展为糖尿病的情况。属高危妊娠,对母儿均有较大危害。自胰岛素应用于临床,糖尿病孕产妇及其新生儿死亡率均显著下降。但孕产妇糖尿病的临床过程较复杂,至今母婴死亡率仍较高,必须引起足够重视。

妊娠期女性

无传染性

早期诊断的重要性
器官完全分化后就不再发生畸形,糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形,因此早期诊断与早期处理非常重要。
临床表现
糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增,明显肥胖,或出现三多一少(多食,多饮,多尿和体重减轻)症状;亦可出现外阴瘙痒,阴道及外阴念珠菌感染等;重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷,甚至危及生命。

诊断检查:孕前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病三多一少症状的孕妇,于孕期较易确诊。但gdm孕妇常无明显症状,有时空腹血糖可能正常,容易漏诊,延误治疗。
(一)病史及临床表现1.病史 有糖尿病家族史、患病史,特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史。
2.临床表现 妊娠期有“三多”症状,即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。孕妇体重>90kg,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。 '(二)首要检查1.尿糖测定 妊娠期肾糖阈降低,血糖正常时也可出现糖尿,属生理性,尿糖测定多为(+).大量排出尿糖应考虑糖尿病可能,需进一步做空腹血糖测定及糖耐量试验,且排除肾性糖尿。
2.血糖测定 正常孕妇血糖值一般低于正常,很少超过5.6mmol/l.空腹血糖值一般为3.6~4.8mmol/l.除孕前已经诊断的糖尿病以外,妊娠期糖尿病大多发生在妊娠晚期,大多数患者无任何症状和体征,空腹血糖多正常,因此容易造成漏诊。
3.口服50g的葡萄糖筛检 先给孕妇口服50g葡萄糖溶液,1小时后抽取静脉血。凡是血糖水平≥7.8mmol/l者为妊娠期糖尿病筛查阳性,应进一步作口服葡萄糖耐糖量试验。推荐用于妊娠24~28周孕妇。
4.口服葡萄糖耐糖量试验(ogtt) 试验前3日不限饮食量。禁食8~14小时后的早晨,将葡萄糖75g溶于400ml水中口服,5分钟服完,测空腹和服糖开始后1、2、3小时共4次静脉血浆葡萄糖值。ogtt阳性者确诊为妊娠期糖尿病,正常值范围如下:空腹血糖≤5.8mmol/l;1小时,≤10.6mmol/l;2小时,≤9.2mmol/l;3小时,≤8.1mmol/l.四项诊断标准中,2项或2项以上达到或超过标准即可诊断。任何一项达到标准称为糖耐量减低。
(三)次要检查1.糖化血红蛋白(hba1c) 是指血液中和葡萄糖结合了的血红蛋白。当血液中葡萄糖浓度较高时,人体所形成的糖化血红蛋白含量也会相对较高。人体内红细胞的寿命一般为120日,在细胞死亡前,血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因此糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120日内的平均血糖水平,而与抽血时间,患者是否空腹,是否使用胰岛素等因素无关。是判定糖尿病长期控制的良好指标。糖化血红蛋白的测定结果以百分率表示,指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。非糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平为4%~6%;许多研究发现糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白水平降低至7%以下,糖尿病的并发症将大大降低。
2.c肽的测定 正常人空腹胰岛素为5~25mu/l,空腹c肽为0.24~0.9mmol/l.餐后1小时达高峰,最高峰可达空腹值的5~10倍。血浆胰岛素及c肽的测定对于区分两型不同的糖尿病有着重要的意义,同时也能用以判定胰岛β细胞的功能状态,以决定是否需要用胰岛素治疗。Ⅰ型糖尿病患者的胰岛素及c肽水平很低,而且难以恢复;2型糖尿病患者的胰岛素及c肽水平大多数也是低下的,而且胰岛素及c肽的高峰值出现的较晚。
(四)检查注意事项1.胰岛素的测定 胰岛β细胞所分泌的胰岛素原可被相应的酶水解生成胰岛素和c肽,因此,血胰岛素和c肽都能反映患者体内胰岛素的分泌能力。胰岛素的测定会受到一些外源性胰岛素的干扰,例如测定注射过胰岛素或正在注射胰岛素的患者,而c肽的测定则相对稳定。但是只测定空腹血胰岛素及c肽往往难以反映患者自身胰岛素分泌的情况。要了解患者的胰岛功能,需要做葡萄糖耐量试验,即口服75g葡萄糖刺激胰岛素分泌,了解空腹受刺激后不同时间的胰岛素及c肽水平。
2.糖耐量异常 包括一步法和两步法。首先做50g糖负荷试验,如果异常进一步做ogtt试验,在欧洲和香港有医院采用一步法,用75g糖负荷试验。使用后者时单纯测空腹血糖和服糖后两小时血糖。
3.血糖筛查 对于有高危因素的孕妇,应在首次做产前检查时就进行50g糖试验,如果正常,再在孕24~28周重复试验。对于低危因素的孕妇可以不进行筛查(年龄<25岁,bmi<25,无糖尿病家族史).4.血糖测定 一律用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法;由于结果欠精确,血糖试纸条或快速血糖测定仪不宜用于糖耐量试验。鉴别诊断:
1.潜在糖尿病 此类孕妇妊娠前后均无糖尿病的临床特点,但糖耐量异常,经过一定时间后,可能发展成显性(临床)糖尿病。
2.糖尿病前期 这类孕妇有糖尿病的家族史,但孕妇无明显糖代谢紊乱,可在妊娠后出现类似糖尿病孕妇的并发症(巨大胎儿、畸形儿及羊水过多等).若干年后多数将出现显性(临床)糖尿病。
3.糖尿病昏迷 是由糖尿病引起的一组以意识障碍为特征的临床综合征。它包括两种临床类型,即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮症昏迷(高渗性昏迷),是糖尿病最常见、最危险的合并症,若不及时处理,常导致死亡。
4.尿崩症 是由于抗利尿激素(即精氨酸加压素,简称avp)缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低密度尿为主要表现的一种疾病。尿崩症的主要临床特点为多尿、烦渴与多饮,起病常较急。本病的诊断主要依据临床特点尿量多(可达8~10l/d或更多),尿密度低;用兴奋抗利尿激素释放的刺激(如禁饮、注射高渗盐水等)不能使尿量显著减少、尿密度显著提高。
5.神经性食欲亢进应 诊断标准如下。
(1)反复出现过量进食现象(不定时快速摄取大量食物).(2)在进食过程中自觉无法控制过量进食这一行为。
(3)为了不让体重增加,往往会选用有规律性的自发性呕吐、使用泻下剂或利尿剂、严格低热量饮食或禁食、剧烈运动等方法。
(4)最短在3个月以上、平均每周有2次过量进食现象。
(5)总是对自己的体型和体重过分关心。
6.甲状腺功能亢进应 是一种内分泌疾病,由于机体代谢增加,表现为食欲亢进,但体内分解养分太多,大大地消耗体内的脂肪及蛋白质,因而引起体重下降,有时可在短时间内下降10kg之多。临床上若没有明显其他原因的消瘦患者,此病可能性最大。症状表现除食欲亢进、消瘦外,还有心跳加快、多汗、甲状腺肿大、手颤、情绪兴奋等。有少数患者无甲状腺肿大或仪轻度肿大,亦无甲状腺功能亢进症情绪激动的表现,但通过实验室的检查可以得出诊断。
7.妊娠期皮质醇增多症 妊娠期由于糖皮质激素和盐皮质激素代谢发生改变,随孕期增长皮质醇及醛固酮的产生也相应增多。妊娠合并皮质醇增多症是由于肾上腺皮质功能亢进、分泌过多的皮质醇所引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。其主要表现为满月脸、向心性肥胖、下腹部紫纹、痤疮、血糖升高、骨质疏松、肌肉软弱等,常见眩晕乏力,女性月经减少甚至闭经,并可见胡须、全身毛发增多及阴毛呈男性分布,血压升高,有些患者出现心悸、失眠、烦躁等精神异常。实验室检查24小时尿17-羟皮质类固醇(17-ohcs)及游离皮质醇明显升高;肾上腺部位B超检查及肾周充气造影可有助于诊断。

需与孕期生理性糖尿鉴别,发生率10%~20%,因暂时性肾阈降低而有糖尿,但血糖正常,可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊。
病史与体格检查
虽属重要,但可能是阴性的,因此有下列情况时,应注意有糖尿病的可能性。
(1)糖尿病的家族史:有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多,孕妇患此病的可能性也越大。
(2)经产妇过去有反复流产,不明原因的死胎或死产史,新生儿死亡,巨大儿,羊水过多或胎儿畸形等病史,与糖尿病的存在有一定关系,对这些病人进行尿糖,血糖及糖耐量测定,以便及时确定诊断。
糖尿病诊断标准
(1)世界卫生组织糖尿病诊断标准(1980)
1)糖尿病诊断标准(静脉血浆真糖):
①有糖尿病症状,不需作口服葡萄糖耐量(75g)试验(ogtt),一日内任何时候的血液检查中血糖>11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖>7.8mmol/l(140mg/dl);
②有或无糖尿病症状,空腹血糖不只一次>7.8mmol/l(140mg/dl);
③有糖尿病症状,而血糖未达到上述诊断标准,于过夜空腹后口服葡萄糖75g后,2小时血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl);
④无糖尿病症状者要求作ogtt,2小时时血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl),同时1小时时也要≥11.1mmol/l(200mg/dl),或重复一次ogtt,2小时≥11.1mmol/l(200mg/dl),或空腹≥7.8mmol/l(140mg/dl).
2)糖耐量减低诊断标准:空腹血糖<7.8mmol/l(140mg/dl),ogtt2小时血糖>7.8mmol/l(140mg/dl),但<11.1mmol/l(200mg/dl),糖耐量减低者,10年后约50%可发展为糖尿病,而且较正常人发生冠心病的机会高,应定期随访,妊娠妇女可采取上述诊断标准,但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。
(2)国内糖尿病诊断标准:全国糖尿病研究协作组在1982年扩大会议上对糖尿病诊断标准建议见表1.
表1 口服葡萄糖(100g)耐量试验后糖尿病诊断标准


说明:
①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症,空腹血糖>7.2mmol/l(130mg/dl)和(或)餐后2小时>8.9mmol/l(160mg/dl),不必作ogtt即可诊断为糖尿病,②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点,其他各时限血糖值分别作为1点,共4点,③4点中有3点≥上述各时相标准则诊断为糖尿病,④ogtt中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者,称为糖耐量异常,⑤血糖测定采用邻甲苯胺法(o-toluidine boric,tb法).

1.糖尿病患者可否妊娠的指标
(1)糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。d、f、r级糖尿病一旦妊娠,对母儿危险均较大,应避孕,不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。

(2)器质性病变较轻、血糖控制良好者,可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。

(3)从孕前开始,在内科医师协助下严格控制血糖值,确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。

2.糖代谢异常孕妇的管理
(1)妊娠期血糖控制满意标准 孕妇无明显饥饿感,空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/l;餐前30分钟:
3.3~5.8mmo1/l;餐后2小时:
4.4~6.7mmol/l;夜间:
4.4~6.7mmol/l.
(2)饮食治疗 饮食控制很重要。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要,又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现,保证胎儿正常生长发育。多数gdm患者经合理饮食控制和适当运动治疗,均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。孕中期以后,每周热量增加3%~8%.其中糖类占40%~50%,蛋白质占 20%~30%,脂肪占30%~40%.控制餐后1小时血糖值在8mmol/l以下。但要注意避免过分控制饮食,否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。

(3)药物治疗 口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实,目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,对饮食治疗不能控制的糖尿病,胰岛素是主要的治疗药物。
胰岛素用量个体差异较大,尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始,并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整,力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同:
①孕前应用胰岛素控制血糖的患者,妊娠早期因早孕反应进食量减少,需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。
②随妊娠进展,抗胰岛素激素分泌逐渐增多,妊娠中、后期的胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠 32~36周胰岛素用量达最高峰,妊娠36周后胰岛素用量稍下降,特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少,不一定是胎盘功能减退,可能与胎儿对血糖利用增加有关,可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。

(4)妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗 在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时,主张应用小剂量正规胰岛素静滴。每1~2小时监测血糖一次。血糖>13.9mmol/l,应将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴。血糖≤13.9mmo1/l,开始将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴,酮体转阴后可改为皮下注射。

3.孕期母儿监护
妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难,应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量,以防发生低血糖。每周检查一次,直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次,一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加,需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量,同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测,必要时及早住院。

4.分娩时机
原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好,孕晚期无合并症,胎儿宫内状况良好,应等待至妊娠38~39周终止妊娠。血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫,应及早抽取羊水,了解胎肺成熟情况,并注人地塞米松促胎儿肺成熟,胎肺成熟后应立即终止妊娠。

5.分娩方式
妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征,有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者,应行剖宫产。对糖尿病病程>10年,伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇,应放宽剖宫产指征。

6.分娩期处理
(1)一般处理 注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体变化,及时调整胰岛素用量,加强胎儿监护。

(2)阴道分娩 临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。胰岛素用量不易掌握,严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素,静脉输注0.9%氯化钠注射液加正规胰岛素,根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖,发现血糖异常继续调整。应在12小时内结束分娩,产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

(3)剖宫产 在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素,手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/l.术后每2~4小时测一次血糖,直到饮食恢复。

(4)产后处理 产褥期胎盘排出后,体内抗胰岛素物质迅速减少,大部分gdm患者在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/3~1 /2,并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后6~12周行ogtt检查,若仍异常,可能为产前漏诊的糖尿病患者。

(5)新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血,进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论婴儿出生时状况如何,均应视为高危新生儿,尤其是孕期血糖控制不满意者,需给予监护,注意保暖和吸氧,重点防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。

1、多学习、了解糖尿病基本知识,应用胰岛素和口服降糖药物治疗孕妇糖尿病,极易发生低血糖反应,来势很快,需要立即抢救,轻者可口服糖水,10分钟后症状消失,较重者再吃些水果、饼干或馒头等。神志不清者要从口颊和牙齿之间流入糖粉使其溶化咽下;昏迷患者应避免喂食,以防食物被吸人肺内,而引起肺炎。如服糖10分钟后仍未清醒,应立即送医院抢救。
2、要学会自行检验。患者出现头晕、恶心及心慌时,要区别是低血糖还是高血糖,是吃糖还是不吃糖,此时用尿糖试纸检查尿液,便可对症治疗。还可用酮体粉检查尿酮体。
3、学会自己调整胰岛素及饮食数量。在应急时增加胰岛素剂量,在病情好转时又要及时减少胰岛素剂量。
4、特别注意清洁卫生。要养成饭前便后洗手的习惯,最好不到拥挤的公共厕所,预防各种感染。
5、生活要有规律。

1.应严密监测糖尿病孕妇的血压、肝肾心功能、视网膜病变及胎儿健康情况,最好在怀孕前即已开始。
2.怀孕前有效控制糖尿病,因为胎儿最严重的畸形是发生在怀早期6-7周内。
3.避免酮症的发生,主食每日应吃300-400克,分5-6次吃,少量多餐并多次胰岛素注射。
4.妊娠期糖尿病应勤查血糖,及时增减胰岛素用量。
5.妊娠后合并糖尿病的孕妇,及早进行治疗。
6.密切监测胎儿大小及有无。

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您好,这方面还是要在防止低血糖情况下严格控制血糖,对大人小孩都有好处。不一定,产后六周再复查。有一小部分病人会有的。
黄云飞 湛江中心人民医院
2014-02-18
您好,为什么要肌注安定妊娠期妇女禁用多少周也没有必要肌注安定可以口服阿普唑仑可以可能会对胎儿有影响二甲双胍口服可以可以单独用也可以联合二甲双胍用空腹6.1左右,餐后7.8以下因为什么要引产呢能口服不建议肌注妊娠期的血糖标准和非妊娠期的血糖标准是不一样的。引产后需要重新评估血糖水平。睡不着觉还是建议口服先不客气
李淳 汕头市中心医院
2019-03-22
你好,你身高和体重是多少?怀孕多久?空腹血糖和餐后2小时多少?饭后散步吗?三餐后都要散步的空腹血糖?血糖高治疗了吗?早:煮鸡蛋1个,低脂牛奶250克,全麦面包50-75克. 加餐:黄瓜或西红柿200克中:米饭(含有粗粮杂粮)2两,蔬菜半斤,瘦肉一两,油10克. 加餐:核桃2个晚:米饭(含粗粮杂粮)2两,蔬菜半斤,瘦肉一两,油10克.加餐:低脂牛奶250毫升每天3餐后都要散步香蕉,葡萄,桂圆,提子含糖高,不建议吃。苹果,橘子,柚子,桃,梨,糖尿病可以吃,但要注意量.能如果控制不好,就要打胰岛素了不好说多久你孕前体重?整个孕期体重增长8-12.5公斤30-40分钟在家散步食谱不适合长期定,不确定性太大我给你出饮食量,你要随时监测空腹血糖,餐后血糖,睡前血糖随时和我联系,调整食物应该是一样的睡前最好喝牛奶当然可以对不含糖这和胰岛素分泌也有‘关系加饭后散步也可以不算严重化验尿里有酮体吗?那就没有多大危害。控制好血糖吧咱们是同一城市吗。只能在这里联系了你也可以到当地三甲医院营养科就诊看你怎么方便孩子以后注意饮食不会的你同时一定控制好血糖来得及对正常:空腹3.9-6.1,餐后4-7.8.诊断糖尿病:空腹高于7.0,餐后任意时间高于11.1.能喝没糖低脂的挺好的饿吗?少量多餐可以也可以吃2片苏打饼干能喝牛奶,喝完散步吧晚餐和加餐间隔时间长一点不算严重严格的是睡前一小时不要吃任何食物不饿的话,可以不加饿了,会影响孩子发育的一定不能饿少量多餐睡前一小时不要吃,好的
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