青春期至绝经期妇女

无传染性

常见症状：阴道不规则出血、贫血、周期不规律
功血有哪些表现及如何诊断
以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征，可分为以下几种类型：

一，月经稀发(oligomenorrhea) 周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少。

二，月经频发(polymenorrhea) 周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多。

三，月经过多(hypermenorrhea or menorrhagia) 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血。

四，月经不规则(metrorrhagia) 指月经周期不规则，而经量不多者。

五，不规则性月经过多(menomefrorrhagia) 指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者。

六，月经过少(hypomenorrhea) 指月经周期规律，仅经量减少者。

七，月经中期出血(intermenstrual bleeding) 指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛。

临床分型

一，无排卵型功血 依年龄分为两组。

(一)青春期功血：见于初潮后少女，由于hpou轴不成熟，不能建立规律排卵所致，临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。

(二)更年期(围绝经期)功血：即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加，临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长，10~15%患者呈严重不规则月经过多，崩漏和严重贫血，内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤，内膜癌，卵巢癌，子宫颈癌)所致非功血性子宫出血。

二，排卵型功血 最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女，临床分为以下几种类型：

(一)排卵型月经失调

1,排卵型月经稀发：见于青春期少女，初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。

2,排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常，如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

(二)黄体功能障碍

1,黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天，临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产，内膜病理为不规则成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion).

2,黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在3~5天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸(irregular shedding),经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发，月经过多，多见于人工流产，引产后，合并子宫肌瘤，内膜息肉和子宫腺肌病者。

三，月经中期出血 亦称排卵期出血，常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波动引起少量出血(1~3天)和腹痛，个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发(pseadopolymenorrhea).

功血容易与哪些疾病混淆

目的在于排除器质性病变引起的异常子宫出血，不同年龄妇女异常子宫出血原因为：

一，新生儿和幼女期，母亲雌激素的影响、葡萄状肉瘤、卵巢癌、损伤、感染、异物。

二，青春期，精神创伤，应激、下丘脑—垂体—卵巢轴不成熟、黄体功能障碍、营养不良。

三，生育期

(一)妊娠并发症

宫外孕 胎盘稽留，胎盘息肉、流产、滋养细胞疾病(葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒癌).

(二)无排卵型

中枢性：神经系统肿瘤，精神创伤 内分泌性：甲状腺疾病，肾上腺疾病代谢性疾病
性腺性：多囊卵巢 靶器官性：内膜增生过长 器质性病变：卵巢功能性肿瘤。

(三)排卵型
月经频发(卵泡期或黄体期缩短)、子宫内膜不规则脱、血液，凝血和纤溶机制异常 持续黄体综合征(halbans syndrome)、医源性因素(抗凝药物，iud)、器质性病变(肿瘤，炎症，粘膜下肌瘤).
四，绝经期
子宫内膜癌、子宫颈癌、宫颈息肉。

五，绝经后期
外源性雌激素、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、萎缩性阴道炎。

功血中医治疗方法
中医治疗：功血“属中医”崩漏“范畴。该病发生的主要机理是，由于冲任损伤，不能固摄所致。导致冲任损伤的原因，多是血热、气虚、气郁、血瘀等。但其中以血热、气虚较为常见。明代医家方约之在<丹溪心法附余>中云：”初用止血以塞其流，中期清热凉血以澄其源，末期用补血还其旧，若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源不复其旧，则孤子之阳无以立，故本末无遗，前后不紊，方可言治也。“后世医家将其所倡立的三大治则即”塞流“、”澄源“、”复旧“为治功血三大法则。方药可选用：太子参、熟地、艾叶、当归、茜草、旱莲草、阿胶、仙鹤草、益母草，水煎服，按年龄体质虚实增减其药与量。

一、快速止血治标，继用中药治本
对流血量多的患者，已婚者应行刮宫术，未婚者可用复方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注，6~24小时内可止血。以后，按复方已酸孕酮2ml,每周1次作为维持量，连用4周停药。血止或血量减少后，可根据临床表现，辨证施治。血热者宜清热固冲，气虚者当健脾益气固冲，肾虚者可补肾固冲，血瘀者用祛瘀调经之法，澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势，在出血这一标证缓解的同时，给中药治本创造了有利的时机和条件。这种中西医结合的治疗方法，发挥了中西医的长处，近期、远期疗效都比较满意。

二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用，治疗青春期功血
青春期功血患者，临床上多数表现为阴道不规则流血、淋漓不断或伴有贫血，其他症状均不明显。单用西药或中药疗效都不理想。青春期功血的流血特点，多为流血量多、淋漓不断。由于大量或长期出血，气随血脱，治疗上宜益气固冲止血；另外，功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多，抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程，造成出血量多，用抗纤溶药物往往收效。故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方药；白术20g,黄芪35g,龙骨20g,牡蛎20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,侧柏炭15g,大蓟15g,红鸡冠4og,续断20g.水煎服。云南白药1g,日3次用上药冲服；抗纤溶药物：止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,静脉注射。也可用安络血10mg,日2次肌注，或安络血片10mg,日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血，疗效较好。

三、扶正益气与支持疗法结合，增强机体抗病能力
长期或大量出血并伴有贫血的患者，身体虚弱，正气不足，摄血无权，冲任不固，故表现为流血不止，长期不愈。因此，要扶护正气，增强机体的抵抗力，这是治疗该病的基础，也是非常重要的手段，即所谓”正气存内，邪不可干“.扶护正气：一般选用十全大补汤(丸)、八珍汤、人参养荣汤(丸)、归脾汤、人参归脾丸；支持疗法：采用小剂量，间断输给新鲜全血，每次100~200ml,每周1次，连用3周，两种方法同时进行。通过上述治疗，机体状态可以得到改善，在此基础上进行下一步治疗，多半奏效。
功血西医治疗方法
药物治疗：
(一)止血：方法包括刮宫、激素和药物疗法

1.刮宫：除未婚妇女，无论有排卵抑或无排卵型功血出血时，刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义。刮宫应彻底，刮出物全部送病理检查。并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗。

2.性激素：包括：雌、孕、雄激素止血。

(1)大剂量雌激素止血：仅用于青春期功血贫血不甚严重(hb≥80g/l)者。原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生，修复创面而止血。缺点是剂量大，胃肠反应重，停药后撤退出血多，并有抑制下丘脑―垂体轴之虞，故现已较少采用。方法：已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6~8小时1次。经3~4次注射(24~36小时)流血停止后减量。即每3天递减1/3剂量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停药。从撤退出血的第五天开始调经治疗。

(2)大剂量孕激素止血：适用于各年龄组各类功血。原理是促进内膜同步性分泌化而止血，停药后出现集中性撤退出血。　方法：
①口服：炔诺酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮8~10mg.每4~6小时1次。经3~4次口服后(24~36小时)流血停止，改每8小时1次口服。然后每3天递减1/3剂量之幅度至维持量。炔诺酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宫黄体酮4~6mg/d,于止血后20天停药。为防止突破性出血，也可配伍小剂量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服。从撤退性出血的第五天开始调经治疗；
②肌注：复方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/amp)1支肌注，1~2天止血。于第七~十天再肌注1次复方已酸孕酮即完成1个周期治疗。为加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或复方黄体酮1支(黄体酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/amp).止血后每周注射1支复方黄体酮，3~4次完成1个周期治疗。从撤退性出血的第五天开始调经治疗；
③药物性刮宫：适用于少量淋漓出血且近期无大量出血者。原理是使用孕酮使内膜在短期内分泌化并集中撤退。方法：黄体酮20mg/d×3~5天，停药后3~5天出现集中性撤退出血自然停止。为减少出血量也同时配伍丙酸睾丸酮25~50mg/d.或使用三合激素1支/d×3天行药物性刮宫。从撤退性出血第五天开始调经治疗。

(3)雄激素：仅作为雌、孕激素止血的辅助疗法，旨在抗雌激素，减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量，但不能缩短出血时间和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睾丸酮25~50mg/d×3~5天后，改每周1~2次，周期总剂量不超过300mg.

3.药物疗法：包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子、宫缩剂和输血等综合措施。

(1)止血药：目的在于改善血小板功能，缩短凝血时间，降低血管脆性和通透性，改善微循环，刺激造血。方法：止血敏(dicynone)250~500mg肌注或静滴；安络血(adrenosin)5~10mg肌注；维生素k、c口服。

(2)抗纤溶药物：目的在于抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子。方法：
①6-氨基已酸(eaca)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分钟),后改为1g/h速率维持，每天总量6~12g;
②止血芳酸(pamba)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注，每天总量600~1000mg;
③止血环酸(trans-amca)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注，每天总量400~600mg.
(3)前列腺素合成酶抑制剂：
①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;
②甲灭酸(acid mefenamice)250mg×3/d;
③氯灭酸(acid chlofenamice)200mg×3/d.

(4)凝血因子和输血：如纤维蛋白原、血小板和新鲜血液输入。中药三七、云南白药也有良好止血效果。宫缩剂无明显止血效果。

(二)调节周期：系在止血治疗的基础上，模拟生殖激素节律，以雌-孕激素人工周期疗法，促使子宫内膜周期发育和脱落，改善hpo轴反馈功能，停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经。

1.全周期疗法

(1)雌-孕激素序贯疗法：适用于青春期功血。于月经周期第五天开始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宫黄体酮8~10mg/d,或后5天加注黄体酮20mg/d.3个周期1疗程。

(2)雌-孕激素合并疗法：适用于育龄和更年期功血，内膜增生过长，月经过多者。
①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)从月经周期第五天口服1片/d×22天，共3个周期。
②安宫黄体酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔诺酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天，共3个周期。

(3)孕激素疗法：炔诺酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宫黄体酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3个周期。

(4)孕-雄激素疗法：即在孕激素疗法基础上，每天辅加甲基睾丸素5~10mg含化，以加强对hpou轴抑制作用。

2.后半周期疗法：仅限于调节周期，辅佐黄体，控制出血。方法：从月经周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。药物包括：
①口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片(全量或半量片)/d;
②炔诺酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宫黄体酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;
③复方黄体酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天).

(三)促排卵治疗：适用于青春期无排卵型功血，及育龄妇女功血希冀生育者。促排卵治疗可从根本上防止功血复发。促排卵治疗以生殖激素测定为指导，适当选择促排卵药物和配伍：
①cc-hcg;
②hmg-hcg;
③gnrha脉冲疗法；
④溴隐亭疗法等。

(四)遏制子宫内膜增生过长，防止癌变，诱导绝经，适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型),或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。常用药物和疗法包括：

1.丹那唑(danazol)200mg×3/d,口服。

2.内美通(r2323,gestrinone)2.5mg×2/周，口服。

3.三苯氧胺(tamoxifen)20~40mg/d,口服。

4.gnrha 300~500μg×/d,1h.

以上药物均为3个月1个疗程。必要时重复治疗。

手术治疗
适合于激素或药物治疗无效或复发者。方法包括：经宫腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术。近绝经妇女，内膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术。

功血的预防措施有以下两点：

1、注意生理期卫生：青春时期女孩来讲的生殖系统正步入发育期，而自己又少不更事，因此初潮之时往往会疏忽大意，可能会因疏忽大意而致月经失调。基于此点，在选择月经带时需求布料以柔软、易洗为重。用过的月经带要及时用肥皂水洗净，用开水烫过后；放在阳光下晒干，然后用干净的布包好备用。生理期以内，每日要用干净的温水洗净外阴，洗时要自前向后洗，不要从后往前洗，以免把肛门附近的细菌带到外阴部位，生理期不可盆浴或坐浴，能够洗淋浴或擦浴。擦洗外阴部位的毛巾不可以与别人共用，也不可以擦澡或擦脚，以免把细菌带入阴部。

2、增强身体保健、注意饮食：功能性子宫出血主要为由内分泌系统失调所致，所以平常生活中要注意增大营养，多食含蛋白质丰富的食品及其蔬菜和水果。生理期身体抵御能力较弱，不要饮食生冷、辛辣刺激性的食品，应常吃用含有蛋白质、维生素的食物。在生活上劳逸结合，不参加重体力活和剧烈活动，睡眠要充足，精神愉快，不要在思想上发生没有必要的压力，以免长期下来影响到内分泌系统。