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内痔

内痔是一种发生在齿状线以上的由曲张的血管团形成的病变。由血管、平滑肌弹性纤维和结缔组织构成。刺激症和出血是主要症状,可以使用药物治疗,必要时也可以通过手术治疗。治疗后预后较好,对患者生活质量影响较小。

无特发人群

无传染性

1.好发于肛门齿线以上,截石位于3,7,11点处。
2.主要症状为大便时出血,或伴痔核脱出。
3.初期(工期)痔核较小,质柔软,痔面鲜红色或青紫色,排便时痔核不脱出肛门外,排便时出血或便后出血,呈点滴状或喷射状,血色鲜红,不与粪便相混,呈间歇性发作。
中期(Ⅱ期)痔核较大,隆起,便时痔核脱出肛门外,便后自行回纳,便后出血比初期减少。
后期(Ⅲ期)痔核更大,质地较硬,表面微带灰白色,便时痔核脱出肛门外,甚至行走,咳嗽,喷嚏或站立时也会脱出,不能自行回纳,须用手推回,或平卧,热敷后方能回纳,便血不多或不再出血。
4.一般无疼痛感觉,中,后期可有肛门坠胀,瘙痒,如痔核脱出嵌顿,可致肿痛,糜烂,坏死,甚至化脓,继发肛瘘等证。
5.一般无全身症状,后期有的可继发贫血,大便困难,小便不易排空等症状。

1、直肠指诊
对于痔,直肠指诊一般是必须的,内痔无血栓形成或纤维化时,不易扪出,仅有经验的专科医师可以通过指诊感觉到粘膜松弛等体征,通常,指诊的主要目的是了解直肠内有无癌肿、息肉等其他病变。
2、肛门视诊
内痔根据脱垂的程度分为4等:无脱垂是1度,排便脱垂自己缩回去是2度,需要手推才能回去是3度,推不回去的就是4度。可见痔的体征表现不是静态的而是随排便、体位等变化的。所以视诊应包括对静息、便后等不同状态下肛门外观的观察和记录。例如蹲位排便后立即观察,往往可清楚地看到2度以上痔的大小、数目及部位。
3、肛门镜检查
对于不能脱出肛门的病变,肛门镜检查是另一个非常有用的视诊检查:除观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等其他病变,更可细致观察到内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出,此时应注意记录其数目、大小和部位。
4、粪便隐血试验
对检查消化道出血有重要的诊断价值,部分患者可能因为病变部位出血较少导致不清楚是否粪便中有血,而粪便隐血试验可以很明确的知道是否有便血现象。隐血试验呈阳性代表有便血现象。

根据患者的病史、临床表现,结合相应的检查结果进行分析,一般可以确诊。
鉴别诊断
直肠息肉
直肠息肉大多是红色椭圆形的肿块,并有蒂与直肠相连,排便时也会脱出肠外,多为单个且易出血,血色鲜红并附着在粪便表面。
肛裂:好发于截石位6,12点处,肛门有裂口,出少量鲜血,大便时疼痛,有时便后疼痛可持续数小时。
脱肛:
①直肠脱垂性脱肛:脱出物色淡红,形如螺旋而有层次,其质较硬,多见于体弱的小儿与老年人。
②直肠粘膜脱垂性脱肛:有环状或部分粘膜脱垂,其色鲜红,质柔软,无痔的高突,微有渗血,多见于老年人,偶见于内痔手术后的患者。
直肠癌:
直肠癌初期症状并不明显,所以很容易被误诊。直肠癌的特征性表现为粪便带有暗红色粘液脓血,所以鉴别时应特别注意便血的颜色和性状。值得注意的是混合痔与直肠癌同时并存的情况很常见,因此需要特别警惕。

内痔的治疗方法主要有保守疗法、注射疗法、扩肛疗法、降温疗法、套扎疗法、手术疗法、冷冻疗法、红外线凝结法、激光疗法等。

一、保守疗法:
无症状的内痔无需治疗。若病人出现便血、脱出、或由此而导致的肛门瘙痒,则需要进行治疗。内痔初期或Ⅰ期内痔,可采用润肠通便药物,或嘱病人多食含纤维素的食物,如蔬菜、水果等,并经常清洗肛门部,或局部使用软膏或栓剂。常用的有安纳素栓、洗必泰痔疮栓、消炎痛栓。对于任何Ⅰ期痔疮、医生要教会病人如何克服习惯性便秘。若上述姑息疗法无效,应采取进一步治疗。

二、注射疗法:
目前,欧美的外科医生多采用痔蒂部注射法治疗痔疮。即将大量的低浓度的石碳酸液注入痔核上,以形成粘膜下肛管直肠环水平的致密的纤维屏障,并已发现此种方法较注入痔核本身疗效好。他们认为注射疗法主要用于治疗便血。痔核较大且纤维化脱出,无便血或便血轻度者,注射疗法效果不佳。

1.适应症
(1)除特殊禁忌症外的所有Ⅰ期内痔病人注射疗法可完全治愈或解除症状。
(2)多数Ⅱ期内痔病人,应慎重考虑使用注射疗法。若痔核较小,疗效较好。痔核越大,越接近Ⅲ期内痔,疗效越差。
(3)一般来讲,注射疗法不能治愈Ⅲ期内痔的患者。只可以暂时缓解症状。如年老体弱,一般条件差,或因某种原因不能手术的病人,注射疗法可暂时控制便血,或改善部分脱出症状。

2.注射方法
(1)插入直肠镜检查肛管上部及肛管直肠环的部位。
(2)将药液注入痔核上方的肛管直肠环附近,注射药液的剂量视粘膜松弛程度而定,一般为3~5ml.
3.禁忌症:所有外痔或低位内痔表面为皮肤的部位不能注射,所有注射都须经粘膜而不能经皮肤进行。

4.注射药物:欧美现多采用5%石碳酸杏仁油注射液。

5.合并症
(1)注射区坏死和溃疡:采用高浓度的石碳酸注射液或坏死剂会产生注射区的坏死和溃疡,低浓度5%石碳酸则很少出现。其原因主要是注射剂量过大或再次注射。一般认为,每一注射点注射剂量少于5ml,则不易出现坏死或溃疡。
(2)粘膜下脓肿:gabriel(1948)报道粘膜下脓肿作为痔注射疗法的罕见合并症。dicksonwright(1950)报道另一罕见合并症血尿和前列腺脓肿。他们认为此合并症系非专业的医生所为。
(3)狭窄:注射术后出现狭窄,一般见于注射数周后。多因注射剂量过大和环状注射,形成狭窄环而导致。

三、扩肛疗法:
通过扩肛而解除肛管的狭窄,减轻或消除肛门内血管衬垫充血、阻塞和下降,恢复肛管直肠的正常功能,治愈内痔。

1.适应症:主要是大而易脱出,难以复位的痔核。

2.禁忌症:老年患者,肛门内压低于正常值者,肛门不全失禁者,痔核合并腹泻或结肠炎症性疾病者,孕妇,曾作内痔注射治疗者。

3.治疗方法:手指扩肛可在全麻、骶麻或局麻下进行。取侧卧屈膝位,术者依次将右手食指、左手食指插入,用左手食指向上提,右手指食向下压,之后依次插入左手中指和右手中指。肛管前后位组织脆弱,扩肛时应注意保护,防止损伤。扩肛疗法早期强调全麻下食指扩肛。目前多采用局麻或骶麻下4~6横指为标准,具体扩肛程度根据病人情况决定。

4.并发症
(1)失禁:为本疗法最严重的并发症。有完全失禁和不完全失禁两种。为防止失禁的发生,应严格选择适应症,扩肛切忌暴力。
(2)血肿形成:偶可见大面积挫伤,伴血肿形成和术后疼痛。
(3)撕裂:撕裂是暴力扩肛的结果。若出现撕裂,可采用抗感染,局部换药治疗。
(4)粘膜脱垂:是因为痔核较大,纵肌被过度伸展所致。若出现粘膜脱垂,可采用结扎,手术等疗法治疗。

四、降温疗法:
原理是冷却肛门会造成局部血流增加和血管收缩作用,改善肛门局部血运,治疗痔疮。

1.方法:将预先冷却用的圆筒放入电冰箱二小时以上,冷却温度至-20℃或-10℃时,取出插入患者肛门内,方法简便。

2.适应症:Ⅰ期、Ⅱ期内痔患者。

五、套扎法:
套扎法是利用乳胶环的弹性,借助一定的器械,将乳胶环套扎于痔核的基底部,使痔核造成机械性狭窄,阻断其血运,使痔核造成缺血性坏死,脱落,达到治疗痔疮的目的。套扎法有简易套扎法、血管钳套扎法和器械套扎法三种。器械套扎法又分吸引式套扎法和非吸引式套扎法两种。其中吸引式套扎法因其使用简便,价格低廉,在临床上使用较为广泛。以下简单加以叙述。

1.适应症:各期内痔、混合痔内痔部分、直肠粘膜脱垂、直肠息肉。

2.禁忌症:内痔嵌顿发炎。

3.术前准备:术前排空大小便,脱出痔核应及时还纳。准备好套扎器,并将乳胶圈正确的放置在套扎环上。

4.使用方法
(1)侧卧位,肛镜下检查痔核分布情况,决定套扎顺序和个数。一般先套扎小内痔,后套扎大内痔,用洗必泰消毒痔粘膜。
(2)在肛镜下,将内痔吸入套扎器内,通过套扎器头上的玻璃窗观察被吸入的内痔是否完全。
(3)将胶圈推出,套在内痔的基底部,去除负压,退出肛门镜。
(4)重复上述步骤,套扎其它内痔。
(5)术后肛门内放入消炎止痛的栓剂即可。

5.注意事项:
(1)若胶圈老化,弹力差,则不能起到机械性阻滞血运的作用。应选用未老化的橡胶圈。
(2)不能将齿线以下组织套入胶圈内,以免引起剧痛。
(3)若胶圈未套扎于痔核的基底部,应重新套扎,否则极易复发。
(4)一般一次套扎不宜超过两个痔核,否则会产生肛门坠胀疼痛。再次套扎最好间隔七天以上。

6.术后护理
(1)术后控制排便24小时。
(2)保持大便通畅,必要时可服缓泻药物。
(3)肛门局部使用消炎止痛药物3~5天。

六、结扎法:
结扎法是指以丝线或肠线结扎于痔核的基底部,机械性阻断痔核的血液供应,产生缺血性坏死,继发痔核脱落而愈合,由此而达到治疗的目的。近年常用的术式是结扎切除法,具体方法如下:

1.适应症:各期内痔及混合痔,尤以Ⅱ、Ⅲ期及纤维型内痔为适宜。

2.禁忌症:嵌顿痔,肛门周围有急性炎症者。

3.方法:
(1)侧卧,肛门局部会阴常规消毒,1%普鲁卡因局部浸润麻醉,肛门松弛后,消毒肠腔。
(2)用止血钳夹住内痔的最突出部分,轻轻拉出肛门,再用另一止血钳纵形呈放射状夹于痔核的基底部,在此止血钳下粘膜皮肤交界处做一切口,用7号丝线沿此切口结扎,剪去结扎线远端的内痔,注意应留有不少于1厘米的痔蒂,以防丝线滑脱,引起出血。亦可在止血钳下8字缝扎,同样可起到机械性阻断痔核血液供应的目的。若伴有外痔,可在外痔处做一梭形切口,剥离至齿线上相应部位内痔的基底部,再予结扎剪除,外痔处切口开放。
(3)处理其他内痔或外痔方法同上。
(4)术后常规对症处理。

七、冷冻疗法:

1.作用机理:通过液氮将温度下降至-196℃,导致痔组织产生不可逆损伤、坏死、脱落、达到治疗痔疮的目的。

2.适应症:各期内痔、嵌顿痔。

3.禁忌症:外痔。

4.使用方法:确定痔核部位后,通过直肠镜将冰冻治痔头放于痔核粘膜上,接通液氮后,将治疗头紧贴痔粘膜组织,使之立即冻结成冰球,冰球逐渐向四周扩散。一般治疗大的痔核约需5分钟,冰球直径要超过冰冻头0.5~1cm以上。操作者可根据冰球大小判断其坏死范围。

5.存在的主要问题(1)术后大量浆液性分泌物溢出,需经常坐浴或更换敷料。
(2)肛缘残留皮赘。

八、红外线凝结治疗法:
1985年john.j.o'connor等用光凝固器发射的短暂红外线治疗内痔,取得一定的效果。 john.j.o'connor等报道采用红外线凝固器治疗痔疮500余例,主要适应症是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔,效果满意。马钢等1986年报道治疗155例内痔出血患者,治疗后立即止血者,总有效率为72%.对于治疗脱出的内痔,有效率为49%.术中病人只有轻度烧灼感。术后除每日坐浴外,不需特殊处理。

九、激光在痔核中的应用:
1977年激光应用于治疗痔疮,目前已有多种激光器用于临床。如红宝石激光器、氮氖激光器、二氧化碳激光器、氮分子激光器、氩离子激光器、氦镉激光器等。在治疗方法上,多采用病灶照射法、烧灼法等,使组织凝固,炭化和气化,或用切割法去除痔核。

十、如为三期内痔应手术切除。

内痔术后,饮食要清淡,多食青绿蔬菜、新鲜水果,可适当补充营养增加铁的吸收,如鸡蛋,猪手。必要时给予半流或全流饮食。避免进食刺激性的食物,少吃油腻,控制盐的摄入。痔核脱落期,尽量减少活动,多卧床休息。每次排便后,用淡盐水或1:5000高锰酸钾液坐浴,而后换药。

1、养成良好的饮食习惯,定时定量进食,忌食辛辣,醇酒厚味。起居有常,工作劳逸结合,注意肛门卫生,养成良好的排便习惯,经常保持大便通畅。及时治疗腹泻,便秘,痢疾等疾病。
2、内痔术后,饮食要清淡,必要时给予半流或全流饮食。痔核脱落期,尽量减少活动,多卧床休息。每次排便后,用淡盐水或1:5000高锰酸钾液坐浴,而后换药。
3、注意观察病人术后反应,若有发热,疼痛,小便困难及便后出血,应及时查明原因,妥善处理。若痔核脱出,应及时托回肛内,以防水肿嵌顿。

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