青壮年

常见症状：黄疸、乏力、畏食、恶心、腹胀、肝区疼痛、蜘蛛痣、肝掌
潜伏期6周~6月，一般为3个月左右。

1.急性乙型肝炎
(1)急性黄疸型肝炎：按病程可分为3期，总病程2~4个月，黄疸前期：起病较缓，主要为厌食，恶心等胃肠道症状及乏力，少数有呼吸道症状，偶可高热，剧烈腹痛，少数有血清病样表现，本期持续数天至2周，黄疸期：巩膜及皮肤黄染明显，于数日至2周内达高峰，黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，部分病人消化道症状在短期内仍存在，肝大，质软，有叩痛及压痛，约有5%~10%的病人脾大，周围血白细胞一般正常或稍低，alt(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高，此期持续2~6周，恢复期：黄疸渐退，各种症状逐步消失，肝脾回缩至正常，肝功能恢复正常，本期持续4周左右。

(2)急性无黄疸型肝炎：起病徐缓，症状类似上述黄疸前期表现，不少病人症状不明显，在普查或查血时，偶尔发现血清alt升高，病人多于3个月内逐渐恢复，约有5%~10%转为慢性肝炎。

2.慢性乙型肝炎 肝炎病程超过半年，亦可隐匿发病，常在体检时发现，症状多种多样，反复发作或迁延不愈，消化功能紊乱症状多见，表现为食欲缺乏，厌油，恶心，腹胀，便溏等，多数病人有乏力，肝区不适，常于劳累，情绪改变，气候变化时症状加重，部分病人有低热及神经功能紊乱表现，如头昏，失眠，多梦或嗜睡，注意力不集中，记忆力减退，急躁易怒，周身不适，腰腿酸软等，部分病人可有出血倾向，表现为齿龈出血，鼻出血，皮下出血点或淤斑，少数病人无任何自觉症状，中，重度慢性肝炎病人健康状况下降，可呈肝性病容，表现为面色晦暗，青灰无华，可见肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，质地中等或较硬，有触，叩痛，脾脏可进行性肿大，部分病人发生内分泌紊乱，出现多毛，痤疮，睾丸萎缩，男性乳房发育，乳头色素沉着，乳房可触及界限清楚的硬块，实验室检查显示alt及胆红素反复或持续升高，ast(天门冬氨酸转氨酶)常可升高，部分病人r-谷氨酰转肽酶，精氨酸琥珀酸裂解酶(asal),碱性磷酸酶也升高，胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重，靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变，中重度慢性肝炎病人清蛋白(a)降低，球蛋白(g)增高，a/g比值倒置，γ球蛋白和igg亦升高，凝血酶原的半寿期较短，能及时反应肝损害的严重程度，凝血因子v,Ⅶ常减少，部分病人可出现自身抗体，如抗核抗体，抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体，类风湿因子及狼疮细胞等阳性。
肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎为多见，消化系统可有胆囊炎，胆管炎，胃炎，胰腺炎等；呼吸系统可有胸膜炎，肺炎；肾脏可有肾小球肾炎，肾小管酸中毒等；循环系统可有结节性多动脉炎，心肌炎，心包炎等；血液系统可有血小板减少性紫癜，粒细胞缺乏症，再生障碍性贫血和溶血性贫血等；皮肤可见痤疮，婴儿丘疹性皮炎(gianotti病),过敏性紫癜，面部蝶形红斑等；神经系统可有脑膜炎，脊髓炎，多发性神经炎，格林-巴利综合征等；还可有关节炎，关节痛等症，病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关：

①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应，
②免疫复合物的形成和沉积，
③机体细胞免疫反应引起的病变，
④继发于肝实质损害的影响。

3.重型乙型肝炎
(1)急性重型肝炎：又称暴发型肝炎，初起类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛，起病10天内出现精神症状，如兴奋，性格行为反常，答非所问，日夜倒错，步履不稳，视物不清，昏迷等症状，黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小，有扑击样震颤及病理反射，病程中出现明显出血倾向，低血糖，高热，腹水，发生脑水肿概率高，部分病人发生脑病，晚期发生顽固性低血压，急性肾功衰竭，病人周围血白细胞总数升高，血清胆红素>171μmol/l,或平均每日以17.1~34.2μmol/l的速度迅速增长，多数病人出现酶疸分离现象，病情危重，预后甚差，病程常不超过3周。

(2)亚急性重型肝炎：又称亚急性重型肝炎，发病时常类似急性黄疸型肝炎，症状较严重，病人极度乏力，明显食欲缺乏，频繁恶心呕吐，腹胀难忍，出现腹水，肝界进行性缩小，黄疸迅速上升，血清胆红素大于171μmol/l,明显出血倾向，凝血酶原时间延长，活动度小于40%,血清蛋白降低，a/g比值倒置，早期alt上升，随后出现酶疸分离，ast/alt比值>1,肝性脑病常出现在病程后期，后期还可出现严重出血，电解质紊乱，肝-肾综合征，严重感染，发生多脏器衰竭，病程较长，可达数月，部分病人可恢复，但多发展为坏死后肝硬化。

(3)慢性重型肝炎：临床表现酷似亚急性重型肝炎，但它是在慢性肝炎，肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上，发生了严重肝功能损害，可由慢性肝炎反复发作，渐进性加重而成为慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎，死后尸解证实诊断，主要表现为黄疸进行性加深，凝血酶原活动度进行性下降，出现难以消退的大量腹水，反复严重感染，难以纠正的电解质紊乱，此型病人常有低氧血症，存在通气换气障碍，近年由于治疗的加强，半数以上病人不出现肝性脑病，或仅在临终前出现，常因上消化道出血，肝-肾综合征及严重感染而死亡。

4.淤胆型肝炎 急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸进行性加重并持续3周以上，病人皮肤瘙痒，大便色变浅，短期内可呈灰白色，肝大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，r-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶，胆固醇及血清胆汁酸均升高，疾病初起，alt明显升高，但很快下降，出现酶疸分离，部分病人入院时凝血酶原活动度下降，但经补充维生素k1,3~7天后即迅速得到纠正，B超检查无肝外梗阻表现。

1.急性乙型肝炎 根据典型临床症状，参考流行病学资料，并排除其他疾病者，可诊断为急性乙型肝炎，血清胆红素在17.1μmol/l以上者，可诊断为黄疸型，我国hbv感染者为数众多，临床乙型肝炎病人要确定其为急性或慢性需作全面分析，急性乙肝无既往hbsag阳性病史，alt升高幅度常在500u/l以上，肝组织学改变以小叶内炎症和肝细胞变性为主，且均匀分布，慢性病例则以汇管区炎症和间质反应较明显，如有纤维增生，小叶结构改变可确定为慢性感染，急性乙肝绝大多数在6个月内恢复，hbsag转阴，急性乙肝时igm抗-hbc常呈现高滴度水平，慢性则为低滴度阳性或阴性，正确判断乙肝的急性或慢性对于了解其预后，分析疗效具有重要意义。

2.慢性乙型肝炎 既往有乙型肝炎或hbsag携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状体征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎，对于发病日期不明者，需根据全面情况综合分析。
参照scheuer建议，按病原学分类，以炎症坏死的轻重分级(g),纤维化的发展分期(s),将慢性肝炎分为轻，中，重度，轻度慢性肝炎(相当于原cph或轻型cah)是指病情较轻，症状不明显或虽有症状，体征，但生化指标仅1~2项轻度异常者，中度慢性肝炎(相当于原中型cah)为症状，体征，实验室检查居于轻度和重度之间，重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，如乏力，食欲缺乏，腹胀，便溏等，可有肝掌蜘蛛痣，肝脾肿大而排除其他原因，部分病人出现肝外症状，如皮疹，肾小球肾炎，多浆膜炎，甲状腺炎，血管炎，肺炎，一种或几种血细胞减少，实验室检查血清alt反复或持续升高，常有血清胆红素升高，清蛋白减低或a/g比值异常，自身免疫抗体阳性，凡白蛋白≤32g/l,胆红素>85.5μmol/l,凝血酶原活动度60%~40%,三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度，组织学特征为重度碎屑样坏死，桥形坏死，纤维化伴小叶结构紊乱，可有结节形成，表2为慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标。

3.重型肝炎
(1)急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，起病10天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40%而排除其他原因者，肝界缩小，出血倾向，黄疸急剧加深。

(2)亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病10天以上，凝血酶原时间明显延长，活动度低于40%,并具备以下表现之一者：

①出现Ⅱ度以上肝性脑病症状；

②黄疸迅速加重(总胆红素>171μmol/l),alt升高或酶疸分离，a/g倒置；

③极度乏力，频繁恶心呕吐，重度腹胀或腹水，对急性黄疸型病人应密切观察病情发展，如发病前有过度劳累，酗酒等情况，起病后有严重消化道症状者，可先按重型肝炎处理。

(3)慢性重型肝炎：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎，肝硬化史或在hbsag携带基础上发生者，有相应的体征和严重肝功能损害，虽无上述病史，但影像学，腹腔镜检查或者肝活检支持慢性肝炎表现者，为便于判断疗效和预后，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎可分为早，中，晚三期，早期：符合重型肝炎基本条件，如极度乏力，明显消化道症状，血清胆红素≥171μmol/l,凝血酶原活动度(pta)≤40%,或病理证实，但尚无明确的脑病，腹水等并发症发生，中期：有Ⅱ度以上肝性脑病，明显腹水或出血倾向，pta≤30%,晚期：重型肝炎出现消化道出血，严重感染，Ⅱ度以上肝性脑病，脑水肿，肝肾综合征等并发症，pta≤20%.
4.淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，自觉症状常较轻，但有皮肤瘙痒，粪便灰白，肝脾明显肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，酶疸分离，alt,r-gt及tc均可升高，黄疸持续至少3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎，在慢性肝炎基础上，具有上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。

5.肝炎肝硬化 在慢乙肝的基础上具有肯定的门脉高压症，如腹壁，食管静脉曲张，腹水，影像学显示肝界缩小，脾大，门，脾静脉增宽，脾功亢进，a/g比值明显改变，且除外其他引起上述征象原因者，可诊断为肝炎肝硬化，早期肝硬化单凭临床资料较难确诊，影像学(B超，ct)诊断及腹腔镜诊断有参考价值，必要时做病理检查确诊。

①活动性肝硬化：具备肝硬化的临床表现外，慢性乙型肝炎的改变依然存在，如血清转氨酶升高，黄疸波动，血清蛋白降低，pta的动态改变等。

②静止性肝硬化：具备上述肝硬化的表现，hbv现症感染指标阳性，血清转氨酶正常，无或仅有轻度黄疸，pta正常或降低，但无进行性降低，总之无明显肝脏活动性炎症的临床表现。

具有消化道症状，黄疸，肝脾大及alt升高等肝炎表现的疾病很多，需认真询问病史，细致全面地进行体格检查，结合必要的化验检查及影像学检测，进行全面综合分析，方可作出正确诊断。

1.其他病毒引起的肝炎 较多见者为eb病毒引起的传染性单核细胞增多症，成人巨细胞病毒肝炎，单纯疱疹病毒，腺病毒，风疹病毒，麻疹病毒，黄热病毒，人免疫缺陷病毒及柯萨奇病毒b群均可引起肝脏损害及类似肝炎的表现，但各有其相应临床特点，血清病原学检查可资鉴别。

2.其他肝胆疾病 如脂肪肝，药物性肝损害，乙醇性肝病，自身免疫性肝炎，胆汁性肝硬化，硬化性胆管炎，中毒性肝炎，肝豆状核变性及胆石症等病均需鉴别。

3.能引起alt升高及肝脾大的疾病及药物 如伤寒，斑疹伤寒，疟疾，中华支睾吸虫病，布鲁氏分枝杆菌病，慢性血吸虫病，恶性组织细胞增生症，系统性红斑狼疮，白血病，肝淀粉样变性和原发性肝细胞性肝癌等及药物性肝损害。

4.细菌感染引起的肝损害 如败血症，中毒性休克，大叶性肺炎，急性肾盂肾炎，肺结核，胸膜炎，肝结核及肝脓肿等。

5.各种因素引起的淤血肝 如心肌梗死，心肌炎，马方综合征，心力衰竭及布-加综合征所致之淤血肝。

6.消化系统疾病 如急慢性胃炎，胃及十二指肠溃疡，胰腺炎，胆囊炎及一些肠寄生虫可引起alt轻度升高，亦应注意鉴别。

7.重型肝炎需与妊娠急性脂肪肝，四环素急性脂肪肝，重症黄疸出血型钩端螺旋体病，药物性肝损害及肝外梗阻性黄疸相区别。

8.黄疸患者尚需与溶血性黄疸，各型先天性非溶血性黄疸(如dubin-jehnson综合征，rotor综合征，gilbert综合征等)鉴别。

(一)治疗
1.急性肝炎的治疗 急性病毒性肝炎一般具有自限过程，注意适当休息，症状较重，有黄疸者应卧床休息，给予清淡，富含营养且易消化吸收的饮食，注意蛋白质及维生素的摄入，恶心呕吐致影响进食，热量不足者应每日输液补充，根据病人不同征象采用相应的中药成方或辨证施治，对于缓解症状，缩短病程，减少并发症是有利的，绝大多数急性肝炎不需要抗病毒治疗，但对于病程迁延超过8周，频繁复发者可考虑采用抗病毒疗法，一般多不主张应用肾上腺皮质激素，并避免应用对肝脏有损害的饮食和药物。

2.慢性肝炎的治疗
(1)抗病毒药物：

①干扰素(ifn):ifn是目前最常用的抗病毒药物，其抑制病毒复制具有广谱性，间接性，种属特异性及受性依赖性，α-ifn的常用剂量为3~5mu/次，每周3次，疗程4~6个月，也可采用3~5mu/d,1次/d,1个月后改为每周3次，疗程同上，可酌情应用1~2个疗程，较小剂量(如1mu/次)达不到治疗效果，更大剂量(如>10mu/次),易出现不良反应，对治疗不能耐受的病例增加，适当延长疗程可以减少反跳，治疗后约有40%的病人可获得持久治疗反应，即hbv dna(斑点杂交法)消失，hbeag转阴，alt降至正常或基本正常，大部分病人抗-hbe转阳，随访1年，仍保持稳定不变，经α-ifn治疗后hbsag转阴病人约占10%左右，一般发生在治疗中或治疗结束后3个月内，持久治疗效应病人在治疗结束后一年，肝活检显示较治疗前有明显好转，获持久治疗效应的病人，约有20%~30 %可复发，复发者多数为治疗不够充分，如重复治疗，一般仍有良好反应。

②单磷酸阿糖腺苷(ara amp):能选择性抑制dna多聚酶，从而抑制病毒dna合成，用法：每日10mg/kg,肌肉注射或静脉滴注，6天后减半量，疗程1个月，停药后易复发。

③阿昔洛韦(acv):属于核苷类似物，对病毒dna多聚酶具有抑制作用，剂量为每日15mg/kg,静脉滴注，30天为1疗程，根据情况可重复疗程。

④其他核苷类似物，如拉米夫定(lamivudine,3tc)为胞嘧啶核苷类似物，抑制病毒反转录酶，动物实验显示对鸭，土拨鼠肝炎病毒有抑制作用，成人用量为每日100mg,口服，经1~2个月治疗后多数病人hbv dna可转阴，alt也随之下降但停止治疗后易反跳，泛昔洛韦(famciclovir)为鸟嘌呤核苷类似物，经欧洲，澳大利亚多中心研究，认为抗hbv复制效果与3tc相似。

⑤利巴韦林(ribavirin):为单磷酸肌苷(imp)脱氢酶抑制剂，抑制imp,从而阻止病毒核酸合成，与α-ifn合用治疗丙型肝炎可增强疗效，也可单独用于ifn有抗药性病例，成人剂量10~15mg/(kg d),肌注或静脉滴注或0.8~1.2g/d,分次口服，疗程3~6个月，个别病人用药后发生轻度溶血性贫血，适当减量可恢复，个别有血中尿酸水平升高，无需停药。

⑥膦甲酸钠(pfa):为焦磷酸类似物，当病毒rna或dna合成时，作用于反转录酶，抑制dna多聚酶活性，成人应用60mg/(kg d),缓慢滴注，可用2~3周，可引起多系统不良反应，肾功能不足需减量用药。

⑦苦味叶下珠：属大戟科油柑属中药，味苦，性凉，对四氯化碳和氨基半乳糖诱导的肝细胞毒性具有保护作用，其抗hbv效能，实验结果差异较大，此类药有600多种，产地不同，采集时间不同可能效果也不同，有报告广西产叶下珠加环丙沙星可增强抗病毒作用。
目前常用的抗病毒药物只能抑制hbv复制，从而缓解炎症活动性，对整合病毒无作用，对肝细胞核内hbv的超螺旋共价闭合环形dna(cccdna)亦无作用，故停药后cccdna又重新成为病毒复制转录的模板。

(2)免疫调节药物
①胸腺素(thymosin):用法5~20mg/d;肌注或静滴，疗程2~3个月，美国人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日达仙),用法为每次1.6mg,每周2次，皮下注射，疗程6个月，可使少数病人hbeag,hbv dna转阴但价格昂贵，国内亦已有大剂量胸腺素治疗重肝的报告(160mg,每日或隔日一次，静滴).
②左旋咪唑(levamisole):用法；成人150mg/d,疗程4~8周，左旋咪唑涂布剂应用方便，副作用小，用法：5ml,每周2次涂布于皮肤，疗程3~6个月。

③特异性免疫核糖核酸(irna)用法：1~4mg,每周2次，疗程3~6个月。

④白细胞介素-2(il-2):用法：重组il-2 10万u/d,肌肉注射，28天为一疗程，大剂量应用可出现恶心，呕吐，一过性发热，水肿，严重的低血压，暂时性肾功不全，停药后可消失。

⑤肾上腺皮质激素如泼尼松治疗慢性乙肝，经随机，双盲，对照的多中心临床观察，无明显效果，且可能有害。

⑥从中药提取的免疫调节药物：猪苓多糖注射液，用量为每日40mg,肌肉注射，连续20天，休息10天，可重复3个疗程，同时配合乙肝基因疫苗5μg,每2周1次皮下注射，6次为1疗程，香菇多糖可与α-ifn合用以增强疗效，每日8mg,肌肉注射，8周为1疗程，其他如枸杞多糖，虫草菌丝，黄芪注射液等均有调节免疫功能之功效，可依据病情适当选用。

(3)护肝降酶药物：

①强力宁或强力新：用法：40~120ml溶于葡萄糖液中静点，1次/d,alt正常后宜逐渐减量停药，以防止反跳，长期大量应用时个别病人呈现类固醇样副作用。
甘利欣为甘草酸二胺，降酶作用优于强力宁，每天30ml(150mg)稀释后滴注；口服为每日450mg,分次服用，注意事项同强力宁。

②肝炎灵：降alt效果显著，每天4ml肌注，宜逐渐减量停药，防止反跳，无不良反应。

③五味子及联苯双酯滴丸：前者根据病情酌量服用，后者每天20~45mg,分次服用，停药后alt易反跳，需缓慢减量停药。

④垂盆草：用量：干品30g或垂盆草甙24mg,3次/d,服用2周即可见alt下降，肝功正常后宜减量缓慢停药。

⑤门冬氨酸钾镁：用法：10~20ml加入葡萄糖液中缓慢静点，1次/d,对于降低血清胆红素，改善肝功能有效，有助于肝性脑病病人的苏醒。

⑥马洛替酯：用法：200mg,3次/d,12周为1疗程，少数人有恶心，皮疹，瘙痒等副作用。
其他尚有益肝灵，云芝多糖，齐墩果酸，葫芦素，黄芩甙，华蟾素等等，可酌情选用。

(4)抗肝纤维化药物参见肝炎肝硬化部分。

(5)抗病毒治疗的研究：

①导向抗病毒治疗：应用现代医学生物技术，将有效抗病毒药物，生物活性多肽因子，毒素蛋白等，与一定的靶向载体交联，特异地将治疗药物运送到靶器官或靶细胞，以达到治疗目的的一种治疗方法，此法具有选择性较强，特异性较好，药物用量小，毒性低，能提高疗效等优点，目前国内正在研究的有脂质体干扰素，脂质体冬虫夏草治疗慢性乙肝；脱唾液酸糖蛋白受体导向ara-amp的研究也见有报道，这种给药方法为抗病毒作用强，但副作用较大的抗病毒药物的实际应用提供了可靠途径。

②乙肝治疗性疫苗的研究：上海通过改变抗原递呈途径，激活耐受动物的免疫应答，从而打破免疫耐受状态，提出免疫复合物型治疗疫苗途径，已初步显示其治疗效果。

③dna免疫用于病毒性肝炎的防治：将含有目的基因的质粒直接接种到肌肉内，使其在体内较长期地表达目的基因，从而诱生体液和细胞免疫反应，由于它比较稳定，几乎无抗原性，较易生产，便于应用；由于其抗原提呈方式与一般疫苗不同，有可能打破免疫耐受，故既可用于预防，又有可能用于治疗，例如tiollaais(1997)给小鼠肌注能够编码hbv包膜蛋白的质粒dna,在两周内所有免疫动物均产生了抗体，抗-hbs滴度大于100iu/l,同时可见细胞免疫反应增强，这种治疗方法尚处于研究阶段。

④基因治疗研究。

3.瘀胆型肝炎的治疗
(1)凉血活血重用赤芍治疗急慢性重度黄疸：解放军某医院以8味药作为主药(丹参，大黄，葛根，茜草，当归，赤芍，生地，丹皮),确立凉血活血重用赤芍治疗血淤血热型重度黄疸病人，17家协作单位350例重度黄疸病人有效率为79.3%.
(2)熊去氧胆酸(udca):减轻病人乏力，腹泻，瘙痒等症状，可保持细胞膜稳定性，减轻肝细胞炎症，改善肝功，增加毛细胆管碳酸盐分泌，促进胆汁分泌，增加胆汁流量，促进黄疸消退，每天500mg,分次口服，无明显毒副反应，最近有人提出udca可作为ifn治疗慢性丙肝的附加治疗药物。

(3)苯巴比妥：为酶诱导剂，可诱导产生y蛋白，增强其活性，促进胆红素由非结合性向结合性的转化，提高肝细胞滑面内质网的酶活力和毛细胆管膜上na -k -atp酶的活力，促进胆汁酸分泌，增加胆汁流量，从而利胆退黄，每天90~180mg,分次服用，本药对肝脏有一定损害，肝功改变明显者应慎用，有乏力，困倦，皮疹等副反应，应注意观察。

(4)肾上腺皮质激素：具有非特异性消炎作用，能增加胆汁流量，促进胆汁排泄，从而具有退黄作用，用法为泼尼松龙每天40mg,经5~7天后逐渐减量停药，疗程1个月左右，应密切注意不良反应的发生，谨慎使用。
其他如硫酸镁可促进胆汁排泄，考来烯胺有退黄止痒作用，可酌情使用。

4.重型病毒性肝炎的治疗 对于重型肝炎的治疗应加强基础支持治疗，实施合理的综合疗法，促进肝细胞再生，改善肝内微循环，阻断肠源性内毒素血症及以tnf为核心的细胞因子网络，加强监护，积极防治各种并发症，对于保守治疗预期难以恢复的病例，可采用人工肝支持系统，有条件时进行肝移植。

(1)基础支持治疗；实施病重护理，严格消毒隔离，防止医院感染，每天热量尽量保持在2000kcal以上，除常规治疗外，中长链脂肪乳可增加热量来源，液体量每日以1500~2000ml为宜。
酌情输注白蛋白，全血或新鲜血浆(宜严格筛选),补充凝血因子。
注意调节电解质和酸碱平衡，对于有稀释性低钠血症者应限制液体入量，有大量失钠或血钠水平低于115mmol/l者，可酌情给3%氯化钠液，低血钾症易引起代谢性碱中毒，诱发或加重肝性脑病，在尿量正常情况下，静脉每天补充3~6g氯化钾液，低钙时每天以10%葡萄糖酸钙10ml静滴，每输入200ml枸橼酸血液，另需补钙1g,应进行血气分析，对于代谢性碱中毒病人可给予25%精氨酸40~80ml静脉滴注，晚期肝肾综合征患者，常合并代谢性酸中毒，若血ph<7.25时，可适量应用碱性药物，但不可过量，以免加重碱血症，对于乳酸血症病人，主要纠正其低氧血症，休克或肾衰竭。

(2)促进肝细胞再生的治疗：

①促肝细胞生长素的应用(phgf):用法为每天80~120mg加入葡萄糖液200ml内静滴，疗程1~2个月，phgf能启动肝细胞dna合成，促进肝细胞再生；能增强库普弗细胞功能，抑制tnf-α活性，减少内毒素血症的发生；保护肝细胞膜的完整性，有助于肝功能的恢复。

②胰高血糖素-胰岛素(g-i)疗法：应用胰高血糖素1mg,胰岛素10u加入5%~10%葡萄糖400ml中静滴，1~2次/d,2~4周为一疗程，临床实践显示g-i疗法对急性重型病毒性肝炎存活率有较好作用，亚急性其次，对慢性重型病毒性肝炎病人无效，输注过快常见恶心，呕吐，心悸，低血糖等不良反应。

③前列腺素e1(pge1)的应用：应用pgel 100~200μg加入葡萄糖250ml内静滴，1次/d,10天为一疗程，pge1能改善肝脏微循环，抑制tnf-α生成；有抑制细胞毒效应，注意发烧，头痛等不良反应。

(3)免疫调控疗法：胸腺素可增强机体抗病能力，减少重型病毒性肝炎严重感染的发生，每天20~40mg肌注或静滴，或160~200mg,隔日或每周2~3次静滴，肾上腺皮质激素可短程用于重型病毒性肝炎早期，病情迅猛进展，综合支持疗法病情无缓解者，对中晚期重型病毒性肝炎用此法弊多利少，应属禁忌。

(4)中医中药治疗。

(5)重型肝炎并发症的防治：

①肝性脑病的防治：控制饮食蛋白的摄入，保持大便通畅，清除胃肠内积血，及早发现并控制感染，间断服用抑制肠道菌群药物(如小檗碱，诺氟沙星等),减少内毒素及氨的生成，吸收，间断服用微生态制剂，以防止菌群失调。
乳果糖(lactulose)用法为50%乳果糖10~30ml,2~3次/d,或调节剂量至每天软便2~3次为宜，餐后服用以防止恶心，也可用于灌肠。
重型肝炎病人常有血浆支链/芳香氨基酸的比值降低，常用六合氨基酸注射液，每次250ml,1~2次/d,静脉滴注，此类病人常发生低钾性或低氯性碱中毒，从而加重肝细胞坏死和多器官损害，应根据血气分析和电解质检查结果及时纠正，对于低氯性代谢性碱中毒，可用25%精氨酸每天40~80ml,加入葡萄糖液中静滴，有利于改善意识障碍。

②脑水肿的防治：纠正诱发脑水肿的因素，如缺氧，高碳酸血症，低血压，低血糖，低蛋白，低钾，钠症及内毒素血症等，保持病人安静休息，头部抬高30o~45o,经常监测血气分析，血浆渗透压及中央静脉压，尽可能调节其保持在正常范围，密切监测血压，当收缩压>20kpa时需及时给予降低颅内压的措施，甘露醇是治疗脑水肿的主要药物，在肾功尚好，血浆渗透压<310mosm/l时，可快速静推，剂量为0.5~1g/kg,每4~6小时1次，可重复推注，为减少“反跳”,甘露醇推注间隙可静注50%葡萄糖60ml,配合呋塞米(速尿)等利尿剂可增强脱水效果，血浆渗透压过低时无利尿效果，应先输入血浆或清蛋白，脱水疗法期间应注意血浓缩，低血压，电解质紊乱等副反应，应予纠正，肾上腺皮质激素可降低毛细血管通透性，稳定细胞膜和溶酶体膜，改善局部脑血流量，使csf产生减少，从而减轻脑水肿，用法为首剂地塞米松10mg加葡萄糖20~40ml静注，以后视情况，需要时可每4~6小时5mg,与脱水药合用2~3天，病人躁动或抽搐者给予东莨菪碱0.3~0.6mg/次，静脉滴注，或地西泮(安定)10mg肌注或静注。

③消化道出血的防治：组胺h2受体拮抗剂如雷尼替丁0.15g,每晚1次或奥美拉唑20mg,1次/d或西咪替丁0.2g,2次/d口服，自应用此类制剂以来，消化道出血的发生率已有下降，出血程度亦有减轻，普萘洛尔有降低门脉压力的作用，剂量以减慢心率25%为度，维生素k,每天10~20mg,对于因胆盐排泌不足致低凝血酶原血症的出血者有效，凝血酶原复合物补充Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,x因子，新鲜血可补充v因子和血小板，库血含Ⅱ,Ⅶ,Ⅷ及x因子，发生弥漫性血管内凝血(dic)时应处理好诱发因素，如感染，休克等，输注新鲜血液最有效，也可谨慎试用低剂量肝素。
出血的抢救：消除病人紧张情绪，有休克者给氧，应用706羧甲淀粉扩容治疗，及时输注新鲜血，出血，制酸剂的应用见肝炎肝硬化相关部分。

④肝肾综合征(hrs)的防治：早期与肾前性肾衰竭不能区别时，可行扩容治疗，扩容后若尿量达30ml/h以上，或超过补液前尿量，可继续补液，补液最好在cvp监护下进行，切忌液量过多，可致肺水肿，hrs时应用血管活性药物，如多巴胺：20~60mg加葡萄糖静滴，每天1次；山莨菪碱(654-2):20~60mg/次，静滴或pge1也可增加肾小球滤过率，早期应用利尿剂，严格控制液体入量，避免使用损害肾脏的药物，避免强烈利尿，积极防治消化道出血及各种继发感染，可减少hrs的发生。

⑤继发感染的防治：重型肝炎并发细菌，真菌感染常常为医院感染，应从宏观上加强医院感染的监测防治，合理使用抗菌药物，避免使用地塞米松等肾上腺皮质激素，保持大便通畅，应用有利于保持肠道菌群平衡的微生态制剂，抗菌药物使用原则：
a.应用抗菌药物前一定要按标准留取标本进行病原菌培养，
b.对于原发性腹膜炎，在未得到病原学报告前，应用针对革兰阴性菌的药物，
c.严重感染时合理联合应用抗菌药物，可加用针对厌氧菌的药物，
d.用药量要根据肝肾功能状况适当减少，
e.疗程要足，一般不短于2周，
f.注意保护肝肾功能，
g.严密观察有无真菌感染苗头，及时处置，
h.必要时腹腔内抗菌药物注入治疗。

⑥人工肝支持系统及肝移植。

(二)预后
急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%~10%,急性乙型肝炎的慢性化主要取决于初次感染的年龄，免疫状态及病毒水平，婴幼儿期感染易发展为慢性，应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人，血透的慢性肾衰竭病人，常缺乏明显的急性期表现，病情迁延，病毒复制标志(hbeag,hbv dna)的血清水平很高的病人，较易发展为慢性肝炎，慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度，有桥样坏死或多小叶坏死的慢性肝炎，约 80%在 5 年内可发展为肝硬化，静止的肝硬化，亦可长期代偿；有广泛炎症坏死者，病情可迅速恶化， hbeag ( )者由免疫耐受进展为免疫活动，肝脏炎症活动可由轻度发展为重度，抗-hbe(-)期多数病人经免疫清除而病变恢复，但也可重叠感染其他病毒或 hbv 发生变异，持续的病毒复制使炎症持续，持续的炎症可进展为肝硬化甚至肝细胞性肝癌。